永嘉县民办教育机构房屋使用安全状况排查表（一幢一表）.docVIP

永嘉县民办教育机构房屋使用安全状况排查表（一幢一表） 编号： 机构名称（盖章） 法人代表 联系电话 座落地址： 房产证编号 房屋名称或幢号： 租赁或自有 基本情况 产权人名称 联系人及电话 产权性质 建造年月 年 月 结构 类型 □砖混结构 □砖木结构□钢结构 □框架结构 房屋 用途 建筑 层数 建筑面积 是否发生过 安全问题 是否有房屋产权证 是否做过房屋安全鉴定 □未做鉴定 □已做鉴定 鉴定编号 时间及结论 鉴定编号： 鉴定日期： □不属危险房屋 □观察使用 □处理使用 □停止使用 □整体拆除 房屋排查 结果 （处置建议） 民办教育机构 法人代表签名 排查组人员 签名 说明：1.房产证编号如有房产证则填写，如无则不填；房屋用途填写教学楼、办公楼、综合楼或辅助用房等；房屋排查结果填写主要危险点描述、处置、建议、其他安全隐患等。2.此表汇总到汇总表后，按汇总顺序整理后同汇总表一并上报民办科。 排查日期： 年 月 日 现 场 调 查 地基基础 □无异常 □沉降裂缝（□轻微 □一般 □严重）□明显倾斜 □低洼积水 □架空板代替回填情况（□有 □没有）□其他（□轻微 □一般 □严重） 梁 柱 □钢筋混凝土 □无异常 □明显变形 □裂缝（□轻微 □一般 □严重）□露筋锈蚀、混凝土胀裂（□轻微 □一般 □严重） □木 □无异常 □明显变形 □裂缝（□轻微 □一般 □严重）□霉朽蛀蚀（□轻微 □一般 □严重）□节点破损（□轻微 □一般 □严重） □钢 □无异常 □明显变形 □裂缝（□轻微 □一般 □严重）□锈蚀（□轻微 □一般 □严重）□节点连接（□轻微 □一般 □严重） □砖 □无异常 □明显变形 □裂缝（□轻微 □一般 □严重）□风化粉化（□轻微 □一般 □严重）□受潮渗漏（□轻微 □一般 □严重） 承重墙体 □砖（砌砖） □无异常 □明显变形 □裂缝（□轻微 □一般 □严重）□风化粉化（□轻微 □一般 □严重）□受潮渗漏（□轻微 □一般 □严重） □混凝土 □无异常 □明显变形 □裂缝（□轻微 □一般 □严重）□露筋锈蚀（□轻微 □一般 □严重） 楼 盖 □无异常 □明显变形 □裂缝（□轻微 □一般 □严重）□渗漏（□轻微 □一般 □严重）□老化破损（□轻微 □一般 □严重） 现 场 调 查 屋 盖 □无异常 □明显变形 □裂缝（□轻微 □一般 □严重）□渗漏（□轻微 □一般 □严重）□老化破损（□轻微 □一般 □严重） 构造连接支撑 □无异常 □先天缺陷（□未设支撑 □结构构造简易）□明显变形 □各构件连接处破损（□轻微 □一般 □严重） 围护结构 维护分隔墙体 □无异常 □明显变形 □裂缝（□轻微 □一般 □严重）□风化粉化（□轻微 □一般 □严重）□外墙饰面空鼓脱开（□轻微 □一般 □严重）□受潮渗漏（□轻微 □一般 □严重） 门窗 □无异常 □明显变形 □老化破损（□轻微 □一般 □严重） 外挂物 □无异常 □明显变形 □老化破损（□轻微 □一般 □严重） 附属构件 □无异常 □明显变形 □老化破损（□轻微 □一般 □严重） 设备 燃气管道 □无异常 □老化破损（□轻微 □一般 □严重） □漏气 历史使用 加层改造 □无加层 □加一层 □加二层 □加三层及以上 修缮加固 □正常使用 □质量原因 □灾害原因 □使用功能原因 □其他原因 功能变更 □无变更 □住宅变商业用房 □住宅变办公用房 □办公变商业用房 □工业用房变商业用房 □工业用房变办公用房□其他 - 4 -