创建规范化药房申请表.docVIP

医疗机构创建规范化药房申请资料目录表 医疗机构名称：阿依库勒镇中心卫生院 申请人：艾山·艾海提 序号 医疗机构创建规范化药房申请资料目录 页码 是否提交 份数 1 医疗机构创建规范化药房申请材料目录表 是 1 2 创建规范化药房的申请报告 是 1 3 《创建规范化药房的申请表》（附件-1） 是 1 4 医疗机构执业许可证复印件 是 1 法定代表人、分管药剂工作的负责人、质量管理机构负责人（质量管理人）、药械不良反应/事件报告负责人的任命文件。 是 3 5 医疗机构药剂工作人员情况表（附件-2） 是 1 6 药剂工作人员学历证、职称证、执业资格证复印件 是 1 7 药房和药库设施设备目录（附件-3） 是 1 8 医疗机构药械质量管理制度文件目录（附件-4） 是 1 申请人（签字）： 日期: 年 月 日 资料签收人（签字） 日期: 年 月 日 申请资料按此目录顺序装订成册 附件-1 阿克苏市医疗机构 创建规范化药房申请表 申请医疗机构名称 ： 阿克苏市阿依库勒镇中心卫生院 法 定 代 表 人 ：吐尔洪·吐尔孙 联 系 电 话 联 系 人 ：艾山·艾海