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妇科PBL1 单周一 第一组 小组成员：呼怡媚（组长） 陈婷 许文漪 任怡 惠仪 高晴倩 漆高伟 杨中堂 李俊贤 中医诊断：闭经 西医诊断：多囊卵巢综合征 初步诊断思路 根据患者的主诉为月经量少2年，闭经七个月可以初步诊断为继发性闭经。 按下丘脑—垂体—卵巢轴的调节失常的环节分析继发性闭经的原因可以归纳为子宫性、卵巢性、垂体性、丘脑下部性、还有甲状腺功能减低或亢进、肾上腺皮质功能亢进等其他内分泌功能异常闭经。 归纳患者的症状和体征主要为闭经、肥胖、不孕等，并且患者否认肝炎、肺结核等传染病史，以及手术史和外伤史因此可以初步排除子宫性闭经：子宫内膜炎、子宫内膜损伤和年连、宫腔放射治疗后等。患者症状中无类似更年期综合征的表现，可排除卵巢早衰；无产伤史，排除席汉氏综合征；无泌乳，排除高泌乳血症；近期无服药史，排除否药物闭经。否认高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史，甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常，初步排除甲状腺功能失调、库欣综合征，但是这些患者只是否认，必须还要做进一步的体格和实验室检查。 检查及诊断性治疗 还需要做尿HCG、孕激素试验、雌激素试验、血内分泌检查（PRL、FSH、 LH、T3、T4及TSH），基础体温、蝶鞍摄片、基础体温、腹腔镜卵巢活检，以明确下丘脑—垂体—卵巢轴哪个环节出现失调。还要做24小时尿17羟及17酮、肾上腺B超检查，分别排除妊娠、甲状腺功能异常、肾上腺肿瘤等疾病。 孕激素试验：每天肌内注射黄体酮20mg,连续3~5天，或口服甲羟孕酮10mg，连服5天，停药后3~7天出现撤药性流血者为阳性，提示子宫内膜有功能，已受一定水平雌激素的影响。无撤药性出血为阴性，提示可能无子宫内膜，但卵巢功能正常，亦可能有子宫内膜，但卵巢功能低落；也可能妊娠。 尿HCG试验：诊断妊娠。 雌激素试验：如有撤药性出血为阳性，说明有子宫内膜，并子宫内膜对雌激素有反应，而且宫腔通畅，但体内雌激素水平低落、卵巢功能减退。无撤药性出血为阴性，提示闭经原因可能在子宫，亦即子宫性闭经。 卵巢功能检查：基础体温单相说明卵巢无排卵。腹腔镜卵巢活检、以及血中雌激素和孕激素含量可以提示卵巢功能正常与否。 垂体功能检查：蝶鞍摄片可以诊断垂体肿瘤。血中FSH、LH、PRL的含量可以确定卵巢功能减退，其原发部位究竟在卵巢、脑垂体或脑垂体以上。若FSH及LH均低，提示垂体或更高中枢功能低下；若FSH和（或）LH增高、E2水平低，提示卵巢功能不全，闭经原因在卵巢。PRL测定可以诊断高催乳素血症和垂体催乳素瘤引起的闭经。 诊断思路 因患者月经量少2年，停经7个月超过了6个月，所以为闭经，由患者原月经正常，故为继发性闭经。 为进一步诊断闭经类型，根据闭经的诊断步骤（见附页）： 首先，根据病史患者病史，患者否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史，体格检查患者甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常，且２００２年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激素人工周期治疗和中医治疗后月经正常，故基本排除了全身其他疾病，而应为妇科疾病引起的闭经。根据妇科检查，未发现患者生殖器有不通畅，所以也基本排除了假性闭经。 此时，应做尿HCG检验，排除患者是否妊娠，根据尿HCG结果为阴性，所以排除患者妊娠。 然后，应对其做孕激素试验。患者服安宫黄体酮后月经来潮，说明患者为Ⅰ度闭经，且排除了子宫性闭经。 在进行血PRL测定，结果正常，再次排除了因甲减而引起的闭经。 最后测定激素水平，结果表明LH/FSH〉2且3，初步诊断为多囊卵巢综合征。 根据婚育史患者自2005年至就诊时在未避孕的情况下未怀孕，且患者在就诊前2个月BBT水平为双相，初步考虑其排卵功能有障碍。根据体格检查，其面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着这些为雄激素过多的临床体征，妇科检查结果，其卵巢稍大且表面见数个液性小暗区，这些临床表现也符合ＰＣＯＳ的临床特征。 诊断依据： 多囊卵巢综合征—（1）月经稀发或闭经 （2）不孕 （3）多毛、肥胖、痤疮 （4）黑棘皮症；颈部、背部、腹股沟处呈黑色素沉着 （5）B超提示双侧卵巢皮质中有多个小卵泡，但无优势卵泡形成，双侧卵巢肿大 鉴别诊断 ⒈肾上腺疾病 （1）肾上腺功能亢进 ①柯兴综合征：月经失调、满月脸、向心性肥胖、紫纹多毛。血LH正常。皮质醇水平高，无昼夜波动。雄激素增多，小剂量地塞米松无抑制作用。 ②肾上腺肿瘤或癌：产生大量17-酮类固醇，DHEA升高，雄烯而酮升高，促肾上腺皮质激素降低，不被大剂量地塞米松抑制。做B超、MRI、CT检查能定位。