3月15日事故分析报告.docVIP

3月15日装车塔碰撞事故分析报告 2015年3月15日10时30分，我集运站根据装车计划开始41701次列车装车，11点10分列车在推进过程中与装车塔溜槽发生碰撞，造成溜槽右侧提升轴、轴承底座断裂，本务机车前脸顶部变形，空调变形，中断装车12小时50分。现将有关情况报告如下： 一、事故发生经过 41701次列车到达站为哈达湾站，装载货物为块煤，但由于在前期调试设备过程中装车塔缓冲仓内留有140吨沫煤。列车编组前1-10节为C62、C64、C70等杂匹车，第11、12节为C70车皮。故装车计划为装车开始后先将列车牵引至11、12节装完两列沫煤，再将列车推进至第一节装块煤。推进前调车长与装车指挥员约定执行“十、五、三”车车距确认及“减速、停车”口令。 按照装车计划装完第11、12节沫煤后机车推进，推进过程中装车指挥员按约定确认“十、五、三”车车距，在三车后发出“减速”口令，调车长复诵应答。在列车将要推进至装车位后装车指挥员发出“停车”口令，调车长立即通知机车乘务员执行。但机车由于惯性没有立即停稳，与装车塔溜槽发生了碰撞。造成溜槽右侧提升轴、轴承底座断裂，本务机车前脸顶部变形，顶部空调变形。 二、应急处理情况 事故发生后集运站刘总立即组织各部门负责人及相关人员调查设备及机车损失情况，经调查发现溜槽右侧提升轴、轴承底座断裂，造成溜槽不能提升；本务机车前脸顶部变形，顶部空调变形，但不影响使用。 根据现场设备材料情况，决定采用将断裂提升轴堆焊至原状、制作临时轴承底座的方法解决设备问题。但机车无法在现场修复，只能联系运营公司先将本次装车完成，并将影响降至最小，具体处理方法还待进一步商议。 经过抢修，装车塔溜槽回复了使用功能，并在16日01点恢复装车。 三、事故原因分析 1.各岗位对规章制度落实不到位，对装车过程中存在的问题预想预防不全面，装车过程中没有及时发现事故隐患。 2.没有按照编组顺序装车，没有制定合理的装车计划和装车联控用语。 3.作业人员经验不足，不能准确的判断机车速度，没有考虑到机车停车惯性，掌握停车的提前量。 4.装车过程中观察不仔细，反应不及时，没有及时将溜槽提至安全位置，没有迅速采取制动措施。 5.各岗位作业人员没有做到自控、互控、他控。 四、事故有关责任人员处理建议 1.主管生产副总刘振义负主要责任罚款1000元。 2.张军、王克楼对各自部门员工管理不到位，在装车过程中指挥不当，负主要责任，每人罚款500元。 3.张君霞、李斌、温磊、吉日嘎拉作业不认真，反应不及时，负主要责任，每人罚款200元。 其他人员要吸取事故教训，应以为戒，要认真干好本职工作，多提好的建议和方法。 五、下一步建议 1.指定合理的装车计划，机后第一位不允许跳装，避免机车在推进过程中发生碰撞。 2.不论推进、牵出，溜槽在不作业时必须收起到安全高度。 3.制定一套简单、准确、有效的指挥联控用语。 4.不断提高业务能力，掌握合适的提前量，适时下达指令。 乌兰陶勒盖集运站 2015年3月17日