4-7-2-1131麻醉前病情评估制度.docVIP

YL—131:麻醉前病情评估制度 生效日期2016年2月1日 修订日期2016年1月26日 麻醉前访视中为了全面掌握病人病情避免遗漏一般按以下程序进行: 首先进行病情估计，其次麻醉方法的选择，第三是麻醉前准备及麻醉前用药的选择，第四是麻醉前访视记录的书写。 一麻醉前病人的病情评估 （一）病情估计 1.复习病史详细复习全部住院病史记录重点了解以下内容 主诉及现病史即就诊的目的了解疾病发病情况与手术麻醉的关系； 2.个人史劳动能力如何、有无心慌气短、有无烟酒嗜好及程度如何、有无麻醉药品成瘾、有无长期应用安眠药史等； 3.过去史了解以往所患病史特别注意与麻醉关系密切的疾病如心、肺、肝、肾、内分泌系统、脊柱四肢疾病等特别要了解有无心悸、心前区疼痛、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、长期咳嗽多痰等同时询问近期是否存在有关征象以判断目前的心肺功能状况。 4.既往手术麻醉史询问做过何种手术、何种麻醉应用何种药物有无意外、并发症、后遗症或药物过敏史、家族中有否发生过与手术麻醉有关问题 5.治疗用物史是否应用降压药、强心药、利尿药、降糖药、皮质激素、镇静安定药等并了解所用药物种类、用药时间、剂量及有无用药后不良反应。 （二）体格检查 1.一般项目：血压、呼吸、脉搏、体温、疼痛四项体温可参见体温记录单其余均应亲自测量 2.全身情况：一般状况、精神状况、体重等，头部主要是眼、鼻、口腔、牙齿、听力检查对全身麻醉及急救较重要；颈部着重了解颈部活动度、气管位置、甲状腺等；胸部着重了解心、肺状况；腹部着重了解肝脾情况有无肿大压痛、腹水等；脊柱四肢：脊柱有无畸形、局部有无感染灶等。 （三） 实验室检查：着重了解ECG、血常规、尿常规、大便常规、血小板计数、电解质、肝功能、肾功能、凝血全套特殊病情需完成相应特殊检查。必不可少的检查项目有三大常规、肝肾功能、血电解质、心电图检查。 （四）病情分级对病人的病情和体格情况的评估采用美国麻醉医师协会ASA的标准将病人分为五级； I级：病人的重要器官、系统功能正常对麻醉和手术耐受良好。对一般麻醉和手术可以耐受风险较小； II级：有轻微系统性疾病重要器官有轻度病变但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受风险较小； III级：有严重系统性疾病重要器官功能受损但仍在代偿范围内。活动受限但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险； IV级：有严重系统性疾病重要器官病变严重功能代偿不全已丧失工作能力经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险风险很大； V级：病性危重、濒临死亡手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。若为急症手术在评定前加一“急”或“E”即可。 二、麻醉方法的选择 总的原则是要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物但在有些危重病人却只能在最低麻醉允许的前提下进行最简单的手术。麻醉方法的选择取决于 （一）病人的病情特点 （二）手术的性质和对麻醉的要求 （三）麻醉方法本身优缺点 （四）麻醉者的技术水平及设备条件。 三、麻醉前准备 （一）病员方面准备 1.精神状态准备 2.纠正病人机体功能紊乱、输血输液准备 3.胃肠道禁饮禁食、口腔卫生准备 4.治疗药物等。 （二）医务人员思想、技术、器械、药品准备 （三）麻醉前用药依全身情况、病情需要、手术种类和麻醉方法应用以下几类药物 1.镇静安定药 tranguillizers,sedatives  2.催眠药 hypnotics  3.麻醉性镇痛药 narcotic analgesics,narcotics  4.抗胆碱药 anticholinergics  5.抗组胺药: 四、麻醉访视记录的书写按麻醉记录单要求填写主要症状、体征、主要病理生理改变及实验室检查结果,拟订麻醉方法及麻醉中可能出现的并发症及意外。