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电梯监督检验自检报告书 —有机房曳引驱动电梯 （参考模板） 建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 施工资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造/重大维修填） 施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动方式 交流单速 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速 代号 AC1 AC2 ACVV VVVF DC 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果和自检结论栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。自检结果栏之后的自检结论栏，填写“合格”、“不合格”、“无此项”。 4、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件（如应检测），包括： 表7 轿厢导轨安装质量自检记录 表8 对重导轨安装质量自检记录 表9 电梯层门安装质量自检记录 表19 电气接地电阻测试记录 表20 电气绝缘电阻测试记录 表22 电梯层门安全装置检查自检记录 表25 电梯负荷运行自检记录 表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） 表27 轿厢平层准确度自检记录 5、本报告书的封面必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检人员的签字，结论页由施工单位负责人（法人或授权人）签字确认，并加盖施工单位公章。结论页还必须有建设单位责任人签字，否则本报告书无效。 6、本报告书应由计算机打印输出，或者采用签字笔或钢笔填写，字迹应工整，修改无效。 7、如施工类别为改造、维修，应在“备注”栏注明改造、维修项目明细。 8、如电梯有特殊要求，应增加相应的检验项目。 电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯） 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 □改造 □维修 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 电动机型号 限速器型号 曳引绳根数 曳引绳直径mm 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其他 曳引机型号 安全钳型式 □瞬时式 □渐进式 缓冲器型式 □蓄能型 □耗能型 拖动方式 □ACVF □ACVV □ AC1 □AC2 □DC □其他 自检主要仪器设备 仪器状态：□良好 □已校验 □精度满足要求 □万用表 □钳形电流表 □绝缘电阻测量仪 □转速表 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □塞尺 □温湿度计 □测力计 □放大镜（20倍） □线锤 □验电器及常用电工工具 □便携式检验灯 □限速器测试设备 □其它 备注  项目及类别 自检内容与要求 自检结果 自检 结论 1 技术 资料 1.1 制造 资料 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文