爱婴医院复核工作程、细则及释义(带一列释义).doc

附件1、爱婴医院复核流程 附件2： 爱婴医院复核标准评分细则 标 准 具体指标 内 容 分组 检查方法 评分标准 标准释义 一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分） （一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。（10分） 1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分） 管理组 听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。 汇报15分钟，查阅2014年以后文件。 1、医务处（科）牵头：1分；小组成员1分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分）；职责2分。 2、技术小组构成1分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分），职责2分。 职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。 查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。 小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。 2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分） 管理组 3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分） 管理组 查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。 2014年度文件。计划0.5分、总结0.5分、督导检查记录1分、改进措施1分，根据内容酌情给分。 （二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分） 1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分） 管理组 巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。 1、本院规定与任一条国家制度不一致，-3分。 2、产科门诊区、病区各0.5分；儿科门诊区、病区各0.5分；门诊大厅等公共区域1分。 3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识。随机询问10名孕产妇：5名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇，1人表示曾接受过本院医护人员推荐，则一票否决。 关于展示内容： （1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。 （2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。 2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分） 管理组 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 管理组 标 准 具体指标 内 容 分组 检查方法 评分标准 标准释义 一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分） （二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分） 产儿 科科 组组 查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。 纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫产率纳入产科1分，纯母乳喂养率纳入产科和儿科，各0.5分。纳入岗位责任目标体系：2分，产科医、护各0.5，儿科医、护各0.5。 （3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。 二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分） （一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（6分） 1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分） 管 理 组 查阅培训方案、培训材料和培训记录。了解相关人员掌握母