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2010创伤骨科新进展 文章作者:冯建书 发布时间:2010-12-06 浏览次数: 22 骨科创伤新进展 河北手足外科 骨肌创伤领域继续受益于基础科学的进步、治疗方法的改进(手术治疗和非手术治疗)、外科器械的创新、高级的研究方法学以及强调对比性临床试验和适当的疗效评估。文献以及学术会议陈述继续强调循证医学的应用。 河北手足外科 为总结本年度骨科创伤学进展，作者回顾了矫形学报、临床骨科及相关研究、损伤、JBJS(美版和英版)、骨科创伤杂志、肩肘外科杂志和创伤杂志的全部内容，并从其它杂志选择部分文章。最后，回顾骨科创伤协会(OTA)、美国骨科医师学会(AAOS)年会的部分陈述。本文回顾了代表I级和II证据的文章和陈述。还有其它一些文章，其作者的观点有重要的临床意义。 河北手足外科 对临床结果特别是来自患者的期望的严格记录，成为过去十年中骨外科主要进步之一。两项研究调查了骨科创伤后患者和外科医师对临床结果感受的差异。一项研究评估了持续6月后仍未愈合的严重骨折患者状况1。外科医师对患者病情进展的满意程度要高于患者本人。唯一与外科医师满意度相关的因素是骨折愈合。就病情进展来说，客观的损伤和治疗因素与患者满意度无关，将损伤过失归因于他人与患者满意度有关；就病情恢复来说，雇佣律师应对过失、患者为女性与患者满意度有关1。 河北手足外科 下肢评估项目(LEAP)的研究者们利用对严重下肢创伤患者的观察性研究得到数据，记录了患者和外科医师对功能和外观临床结果的不同感受2。若干因素预示着不一致性，一些与外科医师较高的满意度有关，而另外一些与患者较高的满意度有关。患者自我报告对全程医疗服务不满预示着患者和外科医师之间对于总体和外观结果感受的不一致性。 河北手足外科 第三项研究评估了胫骨和股骨干骨折于夜间行髓内针治疗的结果3。在夜间应用股骨或胫骨髓内针治疗的患者较日间手术者有更高的非预期性再手术率，在夜间治疗的股骨骨折患者较日间患者更有必要取出锁定螺钉(27% : 3%)。作者认为，增加日间非急诊的髓内针手术资源配置可能会减少一些轻度并发症。 河北手足外科 继续明确损伤控制骨科的概念并合理应用。对于接受股骨骨折治疗的一系列多发伤患者，“乳酸正常”被认为是机体充分复苏的预示和进行初步骨折髓内针固定的指征4。就总体而言，88%的患者平均在住院后14小时进行股骨髓内针内固定治疗，另外12%暂行外固定治疗。成人呼吸窘迫综合症（ARDS）发生率为1.5%，低于以往对照。ARDS在肺部损伤和最严重的创伤患者中的发生率与预计相比，并不常见。这些发现表明，衡量机体复苏的简单指标(本病例中为血清乳酸含量)是患者生理上能够接受髓内针治疗股骨骨折的合理标志。 河北手足外科 另一种研究对基于损伤控制骨科学的外固定是暂时稳定股骨骨折的唯一有效方法的观念提出挑战5。首先行骨牵引和外固定而延迟股骨骨折内固定的多发伤患者在ARDS、多系统器官衰竭、发生肺炎方面并无不同。当与胸部损伤相关的患者对比时，亦无不同。作者认为，除非患者已经行全麻，否则外固定与骨牵引相比无明显优势。 河北手足外科 开放性骨折，伤口处理和感染 河北手足外科 是否外科清创术时间的增加也增加了开放性骨折患者的感染率是创伤骨科持续争论的焦点。LEAP的研究者们评估了一组严重下肢创伤患者，发现自受伤至清创的时间不能成为感染的预测因子6。然而，自受伤至住院部治疗中心是感染的重要预测因子。由于这项研究观察的性质，这些发现的理由并不明确，并且作者认为他们的数据“不应该被理解成一种论据，即开放性骨折的不应该急诊行手术清创”。 河北手足外科 真空辅助伤口闭合(即伤口负压疗法)现在常规用于开放性伤口的初始治疗，尽管关于此疗法的有效性的数据很少。Stannard等随机对比62例应用伤口负压疗法或无菌湿盐水敷料治疗的严重开放性骨折，直至伤口最终闭合或被组织覆盖7。总体上，应用伤口负压疗法的患者中感染率为5.4%，对照组为28%，这个发现在统计学和临床方面均有重要意义。以SF-36量表衡量负压疗法患者的临床效果亦有改善。 河北手足外科 糖尿病是公认的引起骨折手术并发症的危险因素。Karunakar和Staples介绍了压力诱发高血糖在110名非糖尿病骨科创伤患者感染率中的作用。总体上，25%的患者并发感染，包括肺炎(7名)和伤口感染(11名)。其中64%高血糖指数≥3.0的患者并发感染，高血糖指数3.0的患者感染率为21%，表明压力诱发高血糖可能是感染的重要预测因子。要理解是否纠正非糖尿病患者的高血糖状态可降低感染风险需要另外的研究。 河北手足外科 骨折不愈合的病例必须考虑到感染。在一系列骨折不愈合的病例中，应用的诊断方案包括实验室检查(白细胞计数、血沉、C反应蛋白水平)、白细胞/硫胶体扫描和术中冰冻切片。总体上，36%的