20147手术室护理质量自查表一二三.docVIP

第一部分：一级指标——护理组织管理（100分） 年 月 科室： 检查者： 得分： 二级指标 分值 三级指标 方法及扣分标准 组织 体系 （分） （分） 科室护理，员职责监控与评价有数据分析和信息反馈，体现持续质量改进机制（5分）（5分）（5分） 现场查看资料，并，了解工作落实情况。 每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。 目标 管理 1．有科护理管理目标。（分） 2．健全护理质量评价标准。（分） 3．相关人员知晓上述内容并履行职责。（分） 4．负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。（分） 5．对护理管理目标及各项护理标准落实情况检查、评价、分析，有整改措施。（分） 现场查看资料，护士，了解工作落实情况。 每项工作部分落实扣分，未落实不得分。未体现持续改进扣2分。 工作 规划 15 1．中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现（3分） 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。（3分） 3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（4分） 4．对计划落实情况有追踪分析与总结。（5分）查看资料，访谈相关人员。 规划、计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。 规划、计划未落实且无分析说明扣2分。 对规划落实未追踪、分析、总结，缺一项扣分。 二级指标 分值 三级指标 方法及扣分标准 优质 护理 20 1．有优质护理服务规划、目标及实施方案。（分） 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（分） 3．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（分） 4．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。（分） 查看科室资料，现场人员、患者及家属了解工作落实情况。 无方案扣4分、保障措施不到位未体现激励机制扣分。 医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。 规章 制度 建设 1．护理工作制度、岗位职责、工作流程健全。（5分） 2．护理工作制度修订遵循“试行—修改—批准—培训—执行”的程序，并有修订标识。（5分） 3．护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）、岗位职责、应急预案培训和考核。（5分） 4．有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范补充和完善。（5分） 5．护理单元有自查、分析、反馈及整改。（5分） 现场查看科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。 各项文件缺少一项扣1分。 新项目、新技术未及时补充护理常规扣1分。 核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核缺一项扣1分。 制度修订程序不规范扣1分。 护理单元缺乏动态管理各扣1分。 第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100分） 检查者： 得分： 二级指标 分值 三级指标 方法及扣分标准 护士 素质 15 1．恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（3分） 2．仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（3分） 3．严格遵守各项法律法规和规章制度。（3分） 4．严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的责任感。（3分） 5．熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（3分） 现场查看、访谈护士。 护士行为不符合要求一人次扣2分。 护士 资质 管理 20 1．护士依法执业，持证上岗。（3分） 2．实施护理人员分层级管理并有实施方案(分层方案、进阶条件及标准）(3分) 3．有各层级护理人员资质审核规定与程序并有效落实。（3分） 4．有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级、晋阶考核资料、主管部门审核结果。（3分） 5．护士层级与个人技术能力