IDSA_CAP治疗指南(中文).doc

成人社区获得性肺炎治疗指南I D S A G U I D E L I N E S 对免疫功能正常成人社区获得性肺炎的最新诊治指南 Lionel A. Mandell,1 John G. Bartlett,2 Scott F. Dowell,3 Thomas M. File, Jr.,4 Daniel M. Musher,5 and Cynthia Whitney3,a 前言 美国感染病学会(IDSA)曾在1998年和2000年分别发布了免疫功能正常成人社区获得性肺炎的诊治指南[1, 2]。由于抗菌药物耐药性的演变以及其他进展，该治疗指南有必要缩短更新时间，以便对一些重要进展加以阐明，并对一些紧迫性问题及时做出回答。 在此我们对一些美国感染病学会委员们普遍认同，对临床大夫较为重要的问题，如社区获得性肺炎经验性治疗时的初治用药方案等问题进行了探讨。有些问题，三两句话，或一笔带过，有些问题则需要做深入探讨。由于大多数临床大夫喜欢查阅表格而不喜欢阅读指南中的文字部分，因此，将所有经验性治疗的初治方案均列于表中，并备以脚注(表1–3)以便查询。需要更新观念的议题，以2000年8月发布于临床感染病学杂志[2]上的社区获得性肺炎诊治指南相应条款序列进行编排。主要议题有“流行病学,” “诊断指标评价,”“特殊情况” “处理” “预防”以及“个人爱好”，每一部分下又有数个小标题。本文主要着眼于某些概念的更新以及补充最新研究成果，感染病学会委员会的推荐意见置于每一部分的开始。并以2000年版的治疗指南为母版，依照美国感染病学会建议做了部分更新，从表4中可查到最新建议。在每项建议后的括号内有各相应的证据以及资料，表5是分类评分系统。下一版的社区获得性肺炎诊治指南将会由美国感染病学会和美国胸科学会(ATS)共同修订，一个由两个学会共同组建的工作组，业已成立并已经着手修订下一版的诊治指南。 初始治疗场所决策方面的新观念 建议1. 选择初始治疗场所时可基于以下3个步骤， (1) 对现有的条件（居家治疗的安全性）进行评价； (2)计算病人的肺炎PORT（肺炎预后研究小组）严重指数PSI，适于居家治疗的病人危险度为I , II, III级；(3) 临床判断(A-II). 建议2. 出院标准，在病人出院回家前的24小时中，病人应未出现1项以上的下列情况（除非病人的基础情况即是如此），体温大于37.8℃ ;脉搏大于100 次/分钟;呼吸频率超过24次/分钟;收缩压小于90mmHg;血氧饱和度小于90%; 不能经口进食(B-I)。 表1. 免疫功能正常成人疑是细菌性社区获得性肺炎的初始经验治疗方案 病人情况 首选治疗方案 门诊 既往健康 最近未使用抗生素 最近使用过抗生素b 大环内酯类a或多西环素 单用呼吸道喹诺酮c，新型大环内酯类加大剂量阿莫西林d，或新型大环内酯类加阿莫西林/克拉维酸e 有基础疾病(COPD，糖尿病，肾病或充血性心衰或恶性肿瘤) 最近未使用抗生素 最近使用过抗生素b 新型大环内酯类d或呼吸道喹诺酮 单用呼吸道喹诺酮c或新型大环内酯类加β－内酰胺类 疑有吸入性感染 阿莫西林/克拉维酸或克林霉素 流感合并上呼吸道细菌性感染 β－内酰胺类g或呼吸道喹诺酮 住院病人 普通病房 最近未使用抗生素 最近使用过抗生素b 单用呼吸道喹诺酮或新型大环内酯类加β－内酰胺类h 新型大环内酯类加β－内酰胺类或单用呼吸道喹诺酮（根据最近抗生素使用情况合理选用） ICU 假单胞菌感染不是主要问题 尽管假单胞菌感染不是主要问题但病人对β－内酰胺类抗生素过敏 假单胞菌感染是主要问题 以假单胞菌感染为主，且病人对β－内酰胺类抗生素过敏 β－内酰胺类h加新型大环内酯类或呼吸道喹诺酮 呼吸道喹诺酮加或不加克林霉素 (1)具有抗假单胞菌活性的抗菌药物l加环丙沙星或(2) 具有抗假单胞菌活性的抗菌药物加氨基糖苷类k加呼吸道喹诺酮或大环内酯类 (1) 氨曲南加左氧氟沙星l或(2) 氨曲南加莫昔沙星或加替沙星 护理病房 在护理病房中接受过治疗 住院病人 单用呼吸道喹诺酮或阿莫西林/克拉维酸加新型大环内酯类 参照普通病房和ICU 备注：COPD,慢性阻塞性肺病; ICU,加强医疗病区。 a 红霉素，阿奇霉素或克拉霉素。 b 指除了本次感染外，病人在过去的3个月中曾因感染使用过一个疗程的抗菌药物。在这种情况下，病人有感染耐药肺炎链球菌以及革兰阴性杆菌的可能，此时，应依据最近抗菌药物使用情况来选用药物，如最近使用的氟喹诺酮类药物，则应选用非喹诺酮类药物进行治疗，反之依然。 c 莫昔沙星，加替沙星，左氧氟沙星或吉米沙星 d 阿奇霉素或克拉霉素。 e 给药方案，口服，每日三次，每次1克。 f给药方案，口服，每日两次，每次2克。 g 大剂量阿