《妊娠期微小病毒B19水痘带状疱疹病毒及弓形虫感染的临床实践指南》解读.docVIP

《妊娠期微小病毒B19、水痘带状疱疹病毒及弓形虫感染的临床实践指南》解读 一、微小病毒B19（parvovirus B19，简称B19病毒）感染 1. B19病毒感染的特点：B19病毒是一种单链DNA病毒，是儿科常见的出疹性疾病—传染性红斑（又称五号病）的病原体。在免疫功能健全的成人，B19病毒感染最常见的症状是躯体网状皮疹和外周关节病，然而近20%的感染者并无症状。 B19病毒大多通过飞沫和手-口接触传播。被感染者在感染后5~10 d至皮疹出现之前具有传染性，出疹后不再有传染性。感染者体内会出现特异性的IgM和IgG抗体。血清IgM抗体持续存在1月到数月，是近期感染的标志。而IgG抗体长期持续存在，如同时IgM抗体阴性，则表示感染过且已具有终身免疫力。孕龄妇女B19病毒血清学阳性率高达50%~65%。孕妇感染B19病毒的风险与同感染人群接触的密切程度相关。B19病毒在家庭成员内部的传播风险高达50%，而在幼儿园或教室的传播风险约为20%~50%。 2. B19病毒在母婴间的传播及对胎儿的影响：妊娠期急性B19病毒感染后，发生母胎垂直传播的风险约为17%~33%。虽然大多数情况下胎儿B19病毒感染后无不良结局，但是先天性B19病毒感染仍与自然流产、胎儿水肿、死胎有关。妊娠20周之前，B19病毒感染的孕妇胎儿丢失的发生率为8%~17%，而这一时期感染也易导致胎儿出现严重并发症；而妊娠20周后，这一发生率下降至2%~6%。胎儿被该病毒感染后前体红细胞易受病毒攻击，导致再生障碍性贫血，进一步导致胎儿水肿。8%~10%（甚至高达18%~27%）的胎儿非免疫水肿与宫内B19病毒感染相关。死胎常发生于孕妇感染B19病毒后的1~11周。如果孕妇感染后8周内没有发生胎儿水肿，则胎儿水肿不会再发生。胎儿先天性B19病毒感染可能增加其神经系统后遗症的发生风险，但尚不明确。 3.妊娠期母、儿B19病毒感染的诊断：母体血清学检测是诊断急性B19病毒感染最常用的方法。孕妇暴露于B19病毒后应尽快进行血清学筛查以决定是否监测其血清转换。其结果判读为：孕妇IgM（-）而IgG（+）则表示既往感染且具有免疫力，没有宫内垂直传播的风险；如果IgM（+），无论IgG是否阳性，均应监测有无胎儿宫内感染。IgM和IgG均（-）则表示有感染B19病毒的风险，应于4周之后重复血清学测定。如果重复测定结果为IgM（+）或IgG（+），则表明为急性期感染，胎儿存在先天感染的风险。此外，在感染的组织或血液中通过电镜观察到B19病毒或有核红细胞内特异性的核内包涵体，可确诊B19病毒感染。 胎儿先天性感染的诊断主要依赖于聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术检测到羊水中B19病毒的DNA。此外，定量PCR法也可以用来检测胎儿血清和组织中的B19病毒DNA载量，但是受检测标本的取材困难和风险限制，尚没有得到临床广泛使用。此外，超声检查也是诊断胎儿先天性B19病毒感染的重要手段，严重的胎儿宫内感染会出现特异性胎儿水肿表现。 4.妊娠期母、儿B19病毒感染的处理：孕妇急性B19病毒感染后，应采用系列超声监测胎儿贫血的发展。标准的监测应包括评估胎儿有无腹水、胎盘肿大、心脏扩大、水肿和生长受限等。此外，还要通过多普勒监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速，以准确预测胎儿的贫血情况。然而，无水肿征象的胎儿也可能死亡。在孕妇暴露于B19病毒后8~12周内，应每1~2周对胎儿行系列超声检查。如果孕妇暴露8~12周后，系列超声没有发现异常，则胎儿因B19病毒感染导致不良结局的可能性极小。 如先天性B19病毒感染导致胎儿水肿和重度贫血，应进行脐静脉穿刺检测红细胞压积、白细胞以及血小板计数、病毒DNA等，并做好宫内输血治疗的准备。如胎儿存在严重贫血应考虑宫内输血治疗。 5.孕妇B19病毒感染的预防：B19病毒感染爆发流行时，学校、家庭，或幼儿园等因持续密切接触而造成的职业暴露的人群中，预防其传播的措施目前非常有限。此外，暴露感染并不能通过隔离感染人群而消除；这是因为高达20%的感染人群是没有症状的，而且感染人群在症状出现之前即具有传染性。是否将孕妇与病毒流行的工作环境隔离尚有争议，目前尚不推荐B19病毒感染爆发时常规隔离高风险人群。孕妇暴露于B19病毒后，应进行医学咨询以了解胎儿先天性感染的风险。 6.妊娠期不需要进行B19病毒感染的常规筛查：这是因为一方面孕妇血清转换率低，另一方面，在妊娠的不同时期，胎儿宫内感染的风险和出现后遗症的风险亦不同。因此，不推荐妊娠期针对B19病毒感染进行筛查诊断。筛查仅应用于出现类似B19病毒感染症状的孕妇，或者暴露于疑似或已确诊的急性B19病毒感染者的孕妇。 二、水痘带状疱疹病毒（vari