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工作场所检测调查表 委 托 单 位： 委托方： 调 查 人： 编 写 日 期： 佛山市三水区疾病防治所 1、基本情况 单位名称： 单位地址： 联系人： ；联系电话： ； 手 机 ：_ ； 传 真： ；职工人数： ； 主要产品： ；邮政编码： ； 生产车间： 2、企业概况 3、生产工艺流程 4、生产设备平面布局示意图 5、原辅材料中主要使用到的化学物料情况 序号 名称 主要成分 每次使用量及使用频率 年消耗量 t 存在物理状态 使用岗位 劳动定员及职业病危害因素和防护措施车间 人数 每班工作时间 h 接触主要有害因素 防护设施情况 粉尘（ ） 噪声（ ） 化学（ ） 其它： 个人：防尘口罩（ ）防毒口罩（ ）防护耳塞（ ）其它： 车间：全面机械通风（ ） 局部机械通风如风扇（ ） 除尘罩（ ） 设备密闭（ ）机械化（ ） 其它： 粉尘（ ） 噪声（ ） 化学（ ） 其它： 个人：防尘口罩（ ）防毒口罩（ ）防护耳塞（ ）其它： 车间：全面机械通风（ ） 局部机械通风如风扇（ ） 除尘罩（ ） 设备密闭（ ）机械化（ ） 其它： 粉尘（ ） 噪声（） 化学（ ） 其它： 个人：防尘口罩（ ）防毒口罩（ ）防护耳塞（ ）其它： 车间：全面机械通风（ ） 局部机械通风如风扇（ ） 除尘罩（ ） 设备密闭（ ）机械化（ ） 其它： 粉尘（