冠心病护理病历.doc

护理病历 一般资料 科别：心血管内科 床号：15床 姓名：李xx 性别：女 年龄：45岁 职业：农民 文化程度：初中 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式： 急诊平车 入院日期：2013-1-18 收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病 常驻地址：云南省 二:现在健康状况 （一）主诉：发作性胸痛6小时 （二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。 （三）入院查体 T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。 （四）辅助检查 辅助检查及化验结果： 心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。 影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。 心动超声：左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大 心肌酶谱（五项）示：均明显升高 血、尿、粪常规示：无阳性结果 三：既往健康状况 既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。爱人体健。 家族史：父母去世，身体好，育二女体健。 月经史： 无。 过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 嗜好：无烟酒嗜好。 四：心理社会状况 精神状态：情绪不平稳，表情痛苦 对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 人格类型： 独立√/依赖 紧张/松弛√ 主动√/被动 内向/外向√ 医疗费用支付形式：家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。 目前主要治疗 冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护 药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。 二：护理计划 病人姓名：李金凤 床号： 48 病案号：156054 护理诊断及诊断依据 护理目标 护理措施 护理评价 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 活动无耐力 与心肌氧的的供需失调有关。 潜在并发症：心律失常、心力衰竭。 恐惧、焦虑 与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。 知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识 主诉2日内胸痛明显缓解。 能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉1周后活动耐力增强，活动后无不适反应。 住院期间未发生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及时发现和处理。患者能自觉避免心力衰竭的诱发因素。 入院后患者能正确乐观对待所患疾病，积极主动配合治疗。 患者一周内能复述冠心病的预防保健知识 1. 评估心前区不适的程度与性质。 2. 每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。 3. 嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。 4. 给予清谈食，避免进食过饱。 5.定期复查心电图及心肌酶变化。 6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。 1.评估进行康复训练的适应证。 2.解的释合理活动的重要性。 3.制定个体化运动方案：急性期24小时内绝对卧床休息，病情稳