冲击治疗同意书1.docVIP

冲 击 治 疗 志 愿 书 姓名 性别 年龄 科别 肾内科 住院号 诊断 化疗方案 甲基强的松龙冲击治疗 疗程与剂量 甲基强的松龙 0.5g/次，静滴，连续3天。 治疗中、后可能出现的并发症和医疗意外 1、各种感染导致发热，甚至败血症；2、药物过敏反应；3、恶心、呕吐；4、水钠潴留；5、消化性溃疡；6、电解质紊乱；7高血压；8、神经、精神症状；9、冲剂无效，蛋白尿无法缓解；10、肾功能进行性恶化、肾衰转为慢性，11、其它难以预料的意外。 医疗声明 甲基强的松龙冲击治疗是新月体肾炎的治疗手段之一，目前患者有甲基强的松龙冲击指征，医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗。目前患者一般情况尚可，但肾穿病理提示：新月体5个（纤维性3个，纤维细胞性2个）。甲基强的松龙冲击治疗效果可能不理想，且在甲基强的松龙冲击治疗过程中，患者有可能出现以上并发症，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致败血症，甚至死亡。当然医院会尽力救治。若患者或家属及单位同意冲击治疗并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意甲基强的松龙冲击治疗，医院不勉强。 患方意见 有关治疗过程中可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意甲基强的松龙冲击治疗，出现上述情况后果自负，签字为证。 患者签名 患者家属代表签名 谈话医师 主治医师 科主任 日期：2005-08-13 冲 击 治 疗 志 愿 书 姓名 性别 年龄 科别 肾内科 住院号 诊断 化疗方案 环磷酰胺（CTX ）600mg 静滴 疗程与剂量 CTX 600mg 静滴，临时一次 治疗中、后可能出现的并发症和医疗意外 1、骨髓抑制；2、感染导致发热；3、药物过敏反应； 4、恶心、呕吐；5、脱发；6、肝、肾功损害；7、口腔及胃肠道粘膜溃疡；8、心脏毒性，心肌损害；9、出血性膀胱炎；10、末梢神经炎；11、静脉炎；12、其它意外。 医疗声明 医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗。由于疾病本身的严重性和复杂性，在化疗中和化疗后，患者难以避免出现以上情况，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，医院不承担任何责任。若患者或家属及单位同意化疗签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意化疗，医院决不勉强。 患方意见 有关化疗中和化疗后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意化疗，出现上述情况后果自负，签字为证。 患者签名 患者家属代表签名 谈话医师 主治医师 科主任 备注 日期：2005-08-19 姓名 病区 科 肾内科 床号 ID号 住院号 第 1 页