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十二指肠空肠旁路术治疗 2 型糖尿病的文献综述 2012-11-11 22:46来源：中华内分泌外科杂志作者：郑 志海等 字体大小 -|+ 早期的研究发现合并有 2 型糖尿病（T2DM）的肥胖患者在接受减肥手术治疗后，体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常，且大部分不再需要任何降糖药来维持。越来越多的研究和临床资料表明减肥手术能显著改善 T2DM，甚至可完全脱离糖尿病药物；并且，这些患者血糖恢复到正常范围始现于手术后初期（ 1 周），远远早于体重下降。研究表明外科手术治疗 T2DM 具有独立的机制，不是依赖于术后体重的减轻。这些既能减肥又能降血糖的手术包括 Roux-en-Y 胃旁路术（ Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、胆胰转流术（bil-iopancreatic diversion，BPD）、胃空肠旁路术（gastrojejunal by-pass，GJB）、十二指肠空肠旁路术（duodenal-jejunal bypass，DJB）等。其中，RYGB 一直被推崇为肥胖外科的首选术式，也是目前糖尿病外科最流行的术式。但它有严格的手术适应证，即要求 T2DM 患者伴有病态肥胖症。对非肥胖型的 T2DM 患者，是否仍有外科手术治疗的途径呢？在探索肥胖外科术式治疗 T2DM 过程中，学者们发现将 RYGB 改良为 DJB，对血糖控制效杲仍然有效，且后者特别适用于非肥胖患者。目前全球已有多个治疗中心在研究 DJB 治疗非肥胖型 T2 DM 的疗效，现将 DJB 术式及其机制等作一综述。1、手术方式DJB 治疗 T2DM 是由 Rubino 和 Marescaux 提出。原手术名为 Gastrojejunal bypass（ CJB）或 Duodenal-Jejunal exclu-sion（ DJE），纵览文献，GJB 似乎是 DJB 这个名词出现之前的一个过渡性称谓。使用 DJB 更为确切。手术方式为：于幽门下 1~2 cm 处将十二指肠和胃断开并闭合十二指肠残端；于 Treitz 韧带下约 30 ~50 cm 处切断上段空肠；将远端空肠和胃端端吻合；将近端空肠端侧吻合于胃空肠吻合口以下约 50~100 cm 处（图 1）。 2、临床疗效DJB 改善或治疗 T2DM 的研究始于最近几年。2007 年，巴西圣保罗的 Cohen 等对 2 例接受 DJB 的非肥胖 T2DM 患者（BMI 介于 22~24 kg/m2）随访 9 个月，术后 15 周 2 例完全脱离糖尿病药物且血糖控制良好，空腹血糖（ FBG）恢复正常（分别从术前的 148、178mg/dl 均降到 100mg/dl），糖化血红蛋白（ HbAlc）术后 3 个月内依复正常，术后 9 个月内保持稳定；更重要的是，2 位患者体重都没有下降，说明 DJB 术治疗 T2DM 的机制不依赖于体重的减轻。2009 年，Ramos 等对 BMI 30 kg/m2 的 20 例实施腹腔镜下十二指肠空肠旁路术（ LDJB）。术后 6 个月不服用降血糖药情况下，FBG 平均下降 43. 8%，HbAlc 下降 22.8%，结果差异有统计学意义。C 肽到第 3 个月开始上升，在术后 3-6 个月内有显著上升（25%），结果差异有统计学意义。术后 6 个月只有 2 例需服用口服降糖药物。Geloneze 等对 12 名非肥胖型糖尿病患者进行了一项前瞻性的病例对照研究，术后 24 周，DJB 组患者空 FBG 水平、胰岛素平均日用量显著下降；10 例在术后停用胰岛素，但需口服降糖药，而在 BMI、血压、血脂等方面没有显著差异。Ferzli 等对 7 例接受 LDJB 的非过度肥胖 T2DM 患者（BMI 35 kg/m2）随访 12 个月，其临床症状（包括疲劳、肢体末梢的疼痛和麻木、多尿、口渴等症状）明显好转，l 例不再需要服用降糖药物，其他患者减少了降糖药的需求量。患者平均 HbAlc 从 9.4% 降到 8.5% 和 FBG 水平从 209 mg/dl 到 154 mg/dl。差异有统计学意义。但胆固醇和甘油三酯轻微增加，C 肽稍减少，差异无统计学意义。至于国内，朱恒梁等首先报道了 l 例 LDJB 治疗非肥胖 T2 DM，患者术后 16 周开始脱离了药物，而且 BMI 无明显变化，FBG、HBAlc 等控制良好。至于 DJB 在非肥胖型 T2DM 患者的远期效果如何，有待大宗病例和长期随访来验证。3、机制的探讨3.1 手术治疗 T2DM 的可能机制目前认为 T2DM 之所以能被外科治疗，与胃肠道所分泌的影响胰岛素分泌和作用的激素术后的变化有关，这些激素与胰岛素构成“肠 - 胰岛素轴”。该轴的成员除了胰岛素外，还包括胆囊收缩素、抑胃