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事故调查处理报告 2010 年 No.: 01 事故基本信息 部门：氯化车间 事故地点：氯化车间 事故时间： 2010 年 8 月 21日 8时 40 分 报告时间： 2010 年 1 月 14 日16：50 时 事故分析会时间： 2010 年 1 月 15 日 9 时0分 事故涉及人员：瞿辉、占存道、丁全亮、倪建生、（殷志林、方应山、孙佳庆、陈国才、樊建 ） 工作描述：正丙胺卸车 该工作为常规工作？ √是 □否 事故类别： □ 未遂过失 □ 急救事故 □ 轻伤事故 □ 重伤/死亡事故 □ 火灾事故 □ 爆炸事故 □ 交通事故 □ 质量事故 □ 设备事故 □ 生产事故 □ 环境污染事故 √ 泄漏事故 □ 自然事故 事故描述 事故经过（包括所涉及的设备、人员、地点、时间、过程及事故证据等。可附件）： 2010年1月14日下午14：00左右，正丙胺罐车到达公司，罐区操作人员瞿辉在接好静电接地夹、观察了初始液位为1m，接好卸车管道后启动泵开始卸料，当储罐液位达2.3m时，瞿辉停止了装卸并联系六车间询问是否能卸一部分到六车间储罐，在得到六车间班长丁全亮的同意后，车间将车间储罐里的正丙胺往高位槽输送，然后瞿辉开泵往车间罐区又卸了六吨多，车间罐区卸满后，瞿辉继续往大罐区正丙胺储罐卸料，当液位达到2.55m时，瞿辉停泵，要求停止卸料，但是原料运输人员说罐车剩余的料不多了，可以卸完，瞿辉继续开泵卸料，当打了一分钟左右，发现正丙胺从储罐呼吸阀门冒出，产生了大量的白雾，瞿辉立即停泵，在一车间安全员殷志林的配合下接好了水带水枪，对白烟进行了稀释， 10分钟后烟雾被稀释消失。在安环部的指导下，将储罐内的部分正丙胺放桶降低了液位，罐车剩余的物料罐桶。 当事人：瞿辉 部门责任人：智通玉、裴松和 日期：2010 年 1月 15 日 事故分析 人的不安全行为和状态 是 否 忽视和违反安全规程的行为： 严重违反安全操作规程，超限灌装，明知储罐没有足够的容积盛装，仍抱侥幸心里继续野蛮装卸 √ □ 误操作： □ √ 不注意： □ √ 疲劳： □ √ 身体有缺陷： □ √ 其他： √ □ 物和环境的不安全状态 是 否 设备和装置的结构不良，强度不够，零部件磨损和老化： □ √ 工作环境面积偏小或工作场所有其他缺陷： □ √ 物质的堆放和整理不当： □ √ 外部的、自然的不安全状态，危险物与有害物的存在： □ √ 安全防护装置失灵： □ √ 劳动保护用具和服装缺乏或有缺陷： □ √ 作业方法不安全： □ √ 工作环境，如照明、温度、噪声、振动、颜色和通风等条件不良： □ √ 管理上的原因 是 否 工业建筑物、构筑物、机械设备、仪器仪表的设计、选材、布置安装、维护、检修有缺陷： □ √ 工艺流程及操作程序有问题: □ √ 对操作者缺乏必要的培训教育： 对罐区作业人员安全培训不足，罐区作业人员安全意识淡薄 √ □ 劳动组织不合理： 原料储存部门与采购部没有有效沟通，送料前未确定正丙胺储罐剩余储存量 √ □ 对现场缺乏检查和指导： □ √ 没有安全操作规程或规程不健全: □ √ 隐患整改不及时，事故防范措施不落实： □ √ 事故直接原因、责任及处理意见 事故直接原因：严重违反安全操作规程，超限灌装，明知储罐没有足够的容积盛装，仍抱侥幸心里继续野蛮装卸是导致此次泄漏事故的直接原因； 事故处理意见： （1）瞿辉严重违反安全操作规程，处罚：300元，留用察看三个月； （2）原料保管奚圣銮、陈静美卸货现场跟踪协调不到位，各处罚30元。 （3）智通玉管理督促不到位，挂钩考核处罚150； （4）裴松和管理督促不到位，挂钩考核处罚250元; 事故间接原因、责任及处理意见 事故间接原因： （1）对罐区作业人员安全培训不足，罐区作业人员安全意识淡薄； （2）原料储存部门与采购部没有有效沟通，送料前未确定正丙胺储罐剩余储存量。 预防措施及实施情况检查 预防措施 责任人 完成时间 检查情况 检查人/时间 完善罐区装卸车操作规程 智通玉、方应山 2010.1.22 储罐液位计增加最大储存高限标记（液位计刻度的80%） 罐区、各车间 2010.1.18 对罐区、仓储、装卸货人员进行仓储装卸安全知识的培训，增强安全意识 智通玉、方应山 2010.1.20 加强罐区、装卸货人员PPE的穿戴的培训 智通玉 2010.1.20 加强与采购的沟通，送料前确认好库存 陈国才 2010.1.20 补充完善罐区装卸货器具，装卸管道确保专管专用、报一套无火花工具 智通玉 2010.1.20 检查公司所有的消防应急器材，确保处于完好有效的状态