医疗质量安全控制方案.docVIP

2016年医疗质量与安全控制方案 为了强化临床工作的质量意识，保障各项医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度、医疗护理规范和常规的认真执行，规范诊疗行为，确保医疗安全，提高医疗质量，根据《安徽省三级综合医院评审标准2012版》，制定我院2016年医疗质量与安全控制实施方案。 1．达到“三甲”医院的标准； 2规范诊疗行为，严格按照医疗卫生法律、法规、规章及诊疗护理规范； 3保障医疗安全，减少医疗差错、缺陷，无重大医疗事故。 4严格按照科学诊断、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，为病人提供优质、高效、低价的医疗服务。 1．法定传染病报告率100％。 完成政府指令性任务比例100％。 入出院诊断符合率95％。 手术前后诊断符合率95％。 临床主要诊断、病理诊断符合率60％。 CT检查阳性率70％。 MRI 检查阳性率70％。 大型X光机检查阳性率70％。 危重症抢救成功率80％。 清洁手术切口感染率1.5％。 麻醉死亡率0.02％。 医院感染现患率10％。 医院感染现患调查实查率96％。 临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）。 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）。 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 细菌室间质评全年鉴定正确率80％。 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60％。 院内急会诊到位时间10分钟。 急诊留观时间48小时。 急救物品完好率100％。 合格病历率90％。 处方合格率95％。 开展成分输血比例85％。 输血适应症合格率90％。 剖宫产率30% 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟。 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。 血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。 超声自检查开始到出具结果时间30分钟。 术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。 平均住院日12天。 择期手术患者术前平均住院日3天。 病床使用率8593%。 病床周转次数36次／年。 药品耗材收入占医疗总收入比例44.5％。 基础护理合格率90％。 危重患者护理合格率90％。 医疗器械消毒灭菌合格率100％。 全员开放病房床位与病房护士比例10.4。 住院医师规范化培训率100％，培训合格率90％。 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80％。 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90％。 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90％。 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90％。 患者、医务人员对医院后勤服务满意度90％。 已出院患者对医疗服务满意度90％。 2单病种监控指标，卫生部制定下发的单病种路径，其中省、市级临床重点学科和重点扶持学科为主要监控对象。 3铜陵市人民医院医疗质量考核标准；病案质量判定标准；《铜陵市人民医院安全工作过失、过错追究制度》《铜陵市人民医院单病种质量控制奖惩规定》等。 1．卫生法律、法规、规章制度、规范和规定的执行2．首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度的落实3．严格执行危急值报告及处置流程；实行病情评估制度；非计划再次手术管理制度4．加强围术期管理5．合理和规范用血6．合理使用抗菌药物7．知情同意8．实施临床路径9．人员及技术的准入。 1．每月定期或不定期进行医疗质量督查，并对照相关标准对有关科室和个人进行奖惩。并将检查情况、总结、存在问题及整改措施向院医疗质量管理委员会汇报。 2每季度召开一次科主任会议，通报本季度医院医疗质量情况。 3每季度出一期《医院质量管理简报》，主要目的是不断强化工作人员的法律意识，严格遵守各项法律法规、规范和规章制度，通报本院医疗质量存在的问题及改进措施。大学科1．负责制定本部门质控计划。 2每月至少开展一次质量检查或与医务处一同进行病历质量抽查。内容包括病历质量（重点为在院病历质量、门诊病历质量）、医院质量管理委员会指定的每月一项重点内容。 3检查材料及总结于检查次月10日前报医务处，由医务处对全院医疗质量进行总结，并对存在的问题提出整改措施，向医院质量管理委员会汇报，下发相关科室进行整改。 科室质控小组1．制定本科室质控计划。 2随时对本科室医疗质量进行监控，每月对本科室医疗质量至少检查二次，主要内容包括：工作人员对卫生法律法规、规章制度、规范和规定的执行情况；病历书