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7 食管疾病（外科） 病理 (pathology) 食管癌的好发部位是中1/3段占50%， 其次是下1/3段占30%，上1/3段较少，约20% 。 食管的分段 我国食管分段标准（3段）： 上段：食管入口--主动脉弓上缘 （距门齿15cm--25cm T4) 中段：主动脉弓上缘--下肺静脉下缘 (约25cm T4--32cm T8) 下段：下肺静脉下缘--贲门部 (约32cm T8--40cm) （注：跨段病变以病变中点归段 或以病变上界归段） 国外食管分段标准（5段）： 颈段：食管入口--胸骨上切迹 上胸段：胸骨上切迹--气管分叉部 中胸段：气管分叉部--下肺静脉平面 下胸段：下肺静脉平面--食管裂孔 腹段：食管裂孔--贲门 组织学特征 食管癌大多数是鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)，约占95%以上，少数发生于腺体为腺癌(adenocarcinoma)，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵及食管，其他如小细胞癌(small cell carcinoma)。 食管癌有多点起源呈多发灶，是术后复发的重要原因。 1、早期食管癌(early stage esophageal carcinoma) ：指食管癌局限于食管粘膜或粘膜下层未累及肌层，亦无淋巴结转移。 大体形态上分为4型： 隐伏型 糜烂型 斑块型 乳头型 2、中晚期食管癌：均有临床症状。 大体形态上分为4型：髓质型占60% 蕈伞型占15% 溃疡型占12% 缩窄型占10% 吞咽困难的程度与食管癌累及食管周径的范围有关。 蕈伞型手术切除率较高，预后也较好，髓质型及溃疡型次之，缩窄型最差。 3、食管癌的扩散与转移 (spread and metastasis) （1）直接扩散：（a）在食管壁内向上、下、左、右扩散，有时呈跳跃性发展，(b)穿透食管肌层、外膜后侵犯周围组织器官（气管、支气管、肺、胸膜、主动脉外膜、喉返神经、膈肌及胃贲门区）。 （2）淋巴源性转移：(a)瘤细胞首先侵入粘膜下淋巴管，穿过肌层到达食管旁淋巴结，然后再达远处淋巴结。(b)肿瘤在上中段者大都倾向头端转移（锁骨下、锁骨上），而中下段向下（贲门、胃左血管旁）但各段均可流向头端或尾端。 （3）血源性转移：食管癌经血行转移较为少见，主要见于疾病晚期未经特殊治疗的患者，大多在确诊后数月死于恶病质或继发于梗阻及食管气管瘘引起的吸入性肺炎。尸体解剖时有1/3病例肿瘤仍局限于食管周围组织，但有50%发现内脏转移，最常见的转移部位为肝，占30%，其次是肺和胸膜约占20%，第三位是骨骼占8%及身体其它部位。 早期食管癌的病理类型 基底细胞癌(basal cell carcinoma)：癌细胞局限于基底层细胞或侵占上皮层的大部分，但表层细胞的分化仍属正常。属食管癌的最早期。 原位癌(site carcinoma)：癌细胞仅限于粘膜上皮内，基底膜完整。 早期侵润癌(early invasion carcinoma)：癌细胞累及基底膜并侵入粘膜下层，但未侵及肌层，亦未见血管内瘤栓形成或淋巴结转移。 临床表现(Clinical manifestation) 1、早期食管癌症状： （1）咽下食物梗噎感 （2）胸骨后疼痛 （3）食管内异物感 （4）食管通过缓慢并有滞留感 （5）剑突下疼痛 （6）咽喉部干燥与异物感 （7）胸骨后闷胀不适 2、中期食管癌症状： （1）吞咽困难：呈进行性，程度取决于食管周径受侵范围。 （2）吐粘液物：在梗阻明显者尤甚，吐出物为咽下的唾液及增加的食管腺分泌物。 （3）胸背疼痛：肿瘤侵及纵隔胸膜，下段肿瘤的疼痛可发生在腹部。 （4）体重减轻。 3、晚期食管癌症状： 多属癌肿的压迫症状及并发症。 （1）压迫气管--咳嗽、呼吸困难。 （2）侵犯喉返神经--声嘶。 （3）晚期出现远处转移、恶液质等。 诊断(Diagnose) (一)早期食管癌的诊断 1、食管细胞学检查：食管细胞采集器，食管癌病人多可查到癌细胞，其阳性率在90%以上。高发区普查，其早期癌的发现率可达80%。 2、X线检查：常用食管粘膜造影，观察粘膜像以诊断早期食管癌。 表现：(a)食管粘膜增粗、中断、紊乱；