四川省病案管理质量评价标准.docVIP

病案管理质量评价标准 评价标准 评价要点 1.病案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范 1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队 【C】 设置病案管理部门 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业人员50% 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室） 配设计算机系统等相应的设施、设备 【B】符合【C】，并 1. 设置病案科（室）并有专用场所开展工作 2. 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求 【A】符合【B】，并 1. 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以 上的人员负责病案科（室） 2. 二级甲等及以上医院专门从事住院病案管理的人员 与医院病床位比不得少于1：50。 1.2 制定病案管理相关的制度、规范等执行文件。并对相关人员进行培训与教育 【C】 有病案工作制度和人员岗位职责 有人员培训规划 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章 【B】符合【C】，并 有参加病案专业继续教育的记录 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施 【A】符合【B】，并 病案管理人员均接受规范培训，并有记录 2. 为每一位门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性 2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录 【C】 医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历 保存每一位住院患者的基本信息 住院患者的姓名索引 患者个人的基本信息 项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息 【B】符合【C】，并 相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施 【A】符合【B】，并 相关部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价， 持续改进病历质量 2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观记录 【C】 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息 为急诊留观患者建立留观病历 急诊病房的病历按照住院病历规定执行 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能 【B】符合【C】，并 相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施 符合【B】，并 相关部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量 2.3 为每一位住院患者建立并保存病案 【C】 1. 每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓 名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号 2. 有唯一提取病案资料的方法 3. 有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊 时对所需病案的可及性 【B】符合【C】，并 保证病案的完整性、连续性 相关部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施 符合【B】，并 有获得患者相关历史诊疗记录信息的方法 相关部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便。 ★2.4 住院病案首页并有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称 【C】 病案首页项目填写完整 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写的相关要求，体现三级医师负责制 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据 有临床科室自查并有记录 【B】符合【C】，并 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫计委与国际疾病分类规定要求 病案首页中各项诊断（手术与操作并发症、不良反应、院感诊断、病理诊断、损伤中毒外部原因、病程记录或检查化验报告所获得的诊断）应规范地填写在病案首页中 有主管部门监督，有整改措施 符合【B】，并 1. 主要诊断的正确率达到100% 2. 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管 与持续改进有成效 2.5 保持病案的可获得性 【C】 有方法（病案示踪系统）控制每份病案的去向，保持病案的可获得性 有3年病案存放的发展空间 对未归的病案有催还的实际记录 对病案使用期限和使用范围有明确的规定 患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案达≥90% 【B】符合【C】，并 1. 病案有其他替代品，如：影像、缩影，病案可打包存 放或远距离存放（委托存放） 2. 患者出院后，住院病历在3 个工作日之内回归病案科 达≥90% 3. 病案科与相关部门对患者出院后病历未能及时回归 病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归 率