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范本 ： 许可证编号： 药品零售企业申请变更登记表 企业名称（盖章）：汕头市金平区张三药店 法定代表（负责）人签字：张三 申请日期： 2005 年 4 月 5 日 （一）申请变更登记事项及理由 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 汕头市金平区张三药店 不变 经营地址 汕头市金平区李四大街10号 不变 仓库地址 汕头市金平区李四大街10号 不变 法定代表人 （企业负责人） 张三 不变 质量负责人 张三 不变 隶属单位 无 无 经营范围 中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素 中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素；生化药品 申请变更 理由 本店已经配备有相应的设施设备，有电脑，空调，冰箱各一部，能够实现日常经营的电脑化管理，及提供药品存储所需的温湿度环境。 配备有中西药师各一名，能够保证药师在岗在位。 日常销售能够做到处方药凭方销售。 因业务拓展的需要，特向市局申请增加经营范围“生化药品”。 （二）有关部门意见 企 业 意 主 管 见 部 门 （如有隶属单位，则由上级部门填写意见） （盖章） 年 月 日 药 品 审