急诊科颅脑外伤处理.doc

1 ．轻型（ 级 ） （ 1 ）留急诊室观察 24 小时； （ 2 ）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；（ 3 ）颅骨 X 线摄片，必要时作头颅 CT 检查； （ 4 ）对症处理； （ 5 ）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2 ． 中型（级） （ 1 ）意识清楚者留急诊室或住院观察 48 ～ 72 小时，有意识障碍者须住院；（ 2 ）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；兰州大学第二医院神经外科侯博儒 （ 3 ）颅骨 X 线摄片，头部 CT 检查； （ 4 ）对症处理； （ 5 ）有病情变化时，复查头部 CT ，作好随时手术的准备工作。 3 ． 重型（级） （ 1 ）须住院或有条件时入住重症监护病房； （ 2 ）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；（ 3 ）选用头部 CT动态 监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；（ 4 ）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压； （ 5 ）注意昏迷患者的护理和治疗，首先保持呼吸道通畅； （ 6 ）有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先给予 20% 甘露醇 250ml 及速尿 40mg 静脉推注。院前急救、急诊室急救和院内治疗。 一、院前急救湖北省中西医结合医院急诊科徐堃 对严重颅脑创伤病人来讲,伤后1 h是抢救治疗的“黄金时段”。颅脑损伤病人现场抢救是否及时正确,是抢救病人成败的关键。首先,要加强急救站和急救中心的建设,尽量缩短呼救反应时间和抢救半径。当今在美、日等发达国家,院前急救归属于消防系统,由训练有素的消防员承担院前急救,同时配备现代化的转运设备,院前急救反应时间为4~5min,为抢救患者生命争取了时间。我国目前的院前急救组织还很不健全,缺乏明确统一的认识和做法。在救护车和医务人员到达现场后,要立即开展基础创伤生命维护,最优先的处理是迅速而彻底的生理复苏,高颅压的处理必须以此为基础。在没有脑疝或明显颅内压增高的证据时,任何假设性或预防性的处理都不能与最佳的全身复苏相悖。在此过程中特别注意两点:第一,保持呼吸道通畅,防止窒息。具体措施包括:清理口咽部异物,保持正确头位,建立人工气道以及简易呼吸器的使用。第二,纠正低血压。包括立即处理活动性伤口,快速静脉输液,补足血容量,维持平均动脉压在80 mm Hg 1mmHg 0.133 kPa 以上。必要时可使用升压药物 多巴胺或多巴酚丁胺 ,这是因为伤后早期的低血压和缺氧会明显加重颅脑损伤的病死率。 二、急诊室急救 现代颅脑损伤救治要求急诊室的医护人员具备高水平的颅脑创伤专业技能,同时,由于现代颅脑损伤合并伤较多,急诊室还应有同时处理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。患者来到急诊科紧急处置使危重患者的气道 A 、呼吸 B 、循环 C 尽快达到稳定状态。一旦接触患者,无条件立即投入抢救。第一步立即进行伤情判断,首先判断患者是否存在呼吸和心跳,明确为无心跳呼吸后,立即进行急诊心肺复苏术,包括开放并畅通气道、皮囊辅助呼吸直至气管插管接呼吸机、胸外心脏按压、及早注射肾上腺素等复苏药物,争取在最短时间内建立人工呼吸及人工循环,并建立畅通的静脉通道。如患者心跳呼吸仍存在,则立即改善呼吸、通畅通道,上监护设备,根据情况给予必要的抢救措施。具体措施包括 一般措施:氧气吸入,保持呼吸道通畅,建立静脉输液通道,监测生命体征和神经功能,密切观察病情意识、瞳孔、生命体征的改变能反映颅脑损伤的程度、颅内压增高及脑病的形成以及病情演变的情况，因此，病情观察应与抢救同步进行.其中包括 1、意识状态监测:病人的意识变化是判断颅脑损伤程度和反映病情发展的趋势.重型颅脑创伤病人，由于大脑皮质或脑干网状结构的机能受损而意识障碍较重且变化快，因此意识障碍变化提示病情变化，如出现进行性意识障碍为脑水肿加重或者颅内出血加重的主要症状之一，如果不能早期发现及时处理，就会延误抢救时机. 2瞳孔的观察:瞳孔的变化是随着意识障碍的产生而出现，是诊断脑病的可靠依据，且具有定位意义，应注意连续观察双侧瞳孔是否等大、等圆以及对光反射是否灵敏.如有一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，且伴昏迷、对侧偏瘫，表示小脑幕切迹病;如两侧瞳孔忽大忽小，不等圆或极度缩小，光反应消失，眼球固定或位置异常常为脑干损伤的征象;双侧瞳孔均散大、光反射消失，眼球固定，病人深昏迷，是脑病晚期或处于濒危状态;但由于广泛性颅底骨折直接损伤视神经、动眼神经，也可使一侧瞳孔散大，光反射消失，故应联系病人的全身情况、意识状态等分析判断. 3密切观察脉搏、呼吸、血压、体温等:如发现血压进行性升高，呼吸变慢而深，脉搏变慢而有力，常提示颅内压增高;当血压下降，脉细速，呼吸不规则，则为病情危重的表现，应及时处理. 4、注意观察病人头痛、呕吐情况和肢体活动情况:肢体