ACS抗血栓治疗教程解析.ppt

急性冠状综合征抗血小板和抗凝治疗 首都医科大学心血管疾病研究所 首都医科大学北京朝阳医院心脏中心 杨新春 ACS抗血小板和抗凝治疗 ACS发病机理 抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝（血酶）药物 间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括LMWHs) 直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物 因子Xa抑制剂：Arixtra等 口服抗凝药：华法林 动脉粥样硬化血栓形成 Atherothrombosis: a systemic, inflammatory disease. 动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成 动脉粥样硬化血栓形成* 是全世界的主导死因?1 动脉粥样硬化血栓形成显著缩短寿命 两类斑块的特征 急性心肌梗死的冠脉狭窄程度 急性冠脉综合征的病理生理学 稳定和不稳定冠心病的预后 ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 ACS抗血小板和抗凝治疗 ACS发病机理 抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝（血酶）药物 间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括LMWHs) 直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物 因子Xa抑制剂：Arixtra等 口服抗凝药：华法林 阿司匹林的作用机制 对有心血管病史的患者抗血小板治疗可显著的降低各种事件率 low-dose ASA reduces cardiovascular events in high-risk patients 抗血小板治疗的有效性抗血小板研究者协作组 Antithrombotic Trialists’ Collaboration 100mg - 临床验证最佳剂量 波立维作用机制 特异性针对血小板受体 作用于血小板介导的血栓形成中的关键因素－ADP 对环氧化酶、凝血酶合成酶或腺苷和cAMP的摄取无影响 临床前和临床研究中，比阿司匹林更有效 副反应发生率低 波立维的药效学(75mg) 参 数 起效时间 2小时 ADP诱导的血小板聚集的 最大抑制率 40～60％ 出血时间 基线的1－2倍 恢复正常时间（作用结束） 7天 波立维的药效学和药代学 血栓形成危险度连续图 氯吡格雷在高脂血症患者中卓越的优势 氯吡格雷的优势在有CABG史的患者中进一步加强 波立维应用于不稳定性心绞痛患者以预防缺血性事件再发的临床研究 CURE试验的关键结果 目的:本试验旨在研究急性ST段抬高心梗患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处 CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY (CLARITY) – TIMI 28 Trial Results 氯吡格雷 75mg 进一步降低30天临床事件达20% 加用氯吡格雷75mg是提高中短期急性心梗患者预后里程碑式的进步 氯吡格雷 75mg: 一项突破性的、显著降低死亡率的临床研究 氯吡格雷降低死亡、心梗或卒中达9% 稳定型冠心病患者PCI术前用药 目前，大多数PCI术最终都包括支架置入,故无论术前是否考虑置入支架，每个行择期PCI的患者术前均可考虑予以氯吡格雷治疗 建议至少在PCI术前6小时口服300mg氯吡格雷（ⅠC） 术前2.5小时予300mg氯吡格雷可能剂量不足； 应于PCI术前6小时口服300mg氯吡格雷，并且最好于24小时前服用； 或至少在PCI术前口服600mg的氯吡格雷； AM J Cardiol 2004;94:358,Eur Heart J 2004;25:476, JAMA 2002;288:2411,JACC 2003;42:1188, Circulation 2004;110:1916,JACC 2004;44:2133 NSTE-ACS患者 ESC PCI指南建议，NSTE-ACS患者应尽早使用氯吡格雷；（ⅠB） CURE试验证实在进入试验的第一个小时开始，应用氯吡格雷者的不良事件已明显较少； 在应用氯吡格雷时行CABG术可能会增加围手术期出血的发生率，但氯吡格雷的获益超出其风险，而且目前由于采取早期介入的策略、支架的应用以及GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的应用，降低了紧急CABG的需要。 在治疗NSTE-ACS患者时，阿司匹林剂量在75－100mg 较妥，增大剂量出血风险加大。 Circulation 2002;106:2284, Circulation