培训课件--肺栓塞诊治策略.pptVIP

华法林 Vitk拮抗剂 与肝素重叠5天 目标INR：2～3 国人的靶INR？ 剂量个体差异大 口服的直接凝血酶抑制剂—Ximelagatran 固定剂量、1日2次 快速起效，甚至可作为抗凝的起始治疗 不需常规监测 可能取代华法林 肺栓塞－抗凝治疗 长期口服治疗－－预防血栓形成 抗凝治疗的最佳疗程和剂量 新型抗凝剂取代？ 经导管植入－－FDA批准9种 目的－防止再次脱落阻塞肺动脉，但不能阻止血栓形成 可能的血栓病灶－－血栓形成0％～2.8% 400例的随机研究－－12天内的再次PE（1.1%）优于单纯抗凝（4.8%）(P=0.03),2年内无差别。但再发DVT高于后者（20.8%对11.6%,P=0.02） 适用证（有争议）： 下肢近端静脉血栓而抗凝治疗禁忌或有出血并发症 经充分抗凝而仍反复发生PE 可回收静脉滤器的临时应用 肺栓塞－静脉滤器 下腔静脉滤器－－90％的PE继发于DVT 溶栓治疗 全身用药 经导管局部 经导管治疗 吸出血栓 破碎血栓 外科取栓手术 大块型肺栓塞的治疗策略 资料远不如心肌梗死精确 主要适用于大面积PE、次大面积PE 溶栓的时间窗一般定为14天以内，但不作严格规定，宜尽早开始 主要并发症为出血－－时间与肺梗死后出血的关系？ 绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血 对于大面积PE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证 相对禁忌证：二周内的大手术、分娩、器官活检；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血等 血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓 常用的溶栓药物：UK、SK、rt-PA FDA推荐：rt-PA 100mg,2小时持续静滴，无需合用肝素 肺栓塞－溶栓治疗 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形 同时还可进行局部溶栓 导管头到达血栓处或附近 直接注射后滴注12～24小时 血栓快速溶解率94％ 理论上减少出血并发症 以上方法的联合应用—扬长避短 肺栓塞－导管治疗 经静脉导管溶栓、抽吸和碎解血栓 主要适用于大块PE和血流动力学不稳定病人的紧急情况 既往死亡率30％ 1994年Guiba发现溶栓组成功率73％，死亡率33％，而手术分别为85％和23％ 由于技术创新，最近有开始复新 多学科的团体对手术成功至关重要 Brigham and Women医院的29例患者的存活率89％ 肺栓塞－外科血栓摘除 约1％～5％肺栓塞可能为慢性栓塞性肺动脉高压或急性加重 慢性、进行性肺动脉高压的相关表现－－进行性的呼吸困难、双下肢浮肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症 除外慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺病、结缔组织病、左心功能不全等 影像学检查证实肺动脉阻塞，可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象 右心导管检查示静息肺动脉平均压＞20mmHg，活动后肺动脉平均压＞30mmHg 心电图、心超检查有右心室壁增厚 慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 肺动脉血栓内膜剥脱术：严重的慢性栓塞性肺动脉高压者若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端。 介入治疗——球囊扩张肺动脉成形术 口服华法林：可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进展，根据INR调整剂量，保持INR为2.0～3.0。 放置下腔静脉滤器：存在反复下肢深静脉血栓脱落者。 使用血管扩张剂：降低肺动脉压力,治疗心力衰竭。 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 根据年龄、是否合并危险因素等来评估发生DVT-PE的危险性 存在发生DVT-PTE危险因素者，宜采用相应预防措施： 机械预防措施：加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器 药物预防措施：小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林 高危患者的两者联合应用更有效 腹部和盆腔肿瘤手术：依诺肝素治疗4周的PE发生比1周减少一半且安全 内科住院病人的预防 肺栓塞－预防 飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防 长途旅行血栓栓塞预防 肺栓塞 (Pulmonary Embolism) --诊治策略 刘学波 VTE--venous thromoembolismDVT--deep vein thrombosisPE--pulmonary embolismPTE? --pulmonary thromoembolism 几个概念问题 一种常见的心血管疾病和心肺疾病 发病率高 西方PE年发病率估计为0.5％， 美国DVT年发病25万，每年10万病人死于PE 尸检研究：PE发生率达3％～8％ 漏诊率高－－尸检研究荟萃分析为70％ 高危病人死亡率高 10％病人诊断明确前死亡 未经治疗的死亡率约为30％ 诊断后的头3月内死亡