病历书写基本规范-门诊简化版.docVIP

病历书写基本规范 第一章 基本要求 　　第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 　　第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 　　第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 　　第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 　　第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 　　第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 　　第二章 门 急 诊病历书写内容及要求 　　第十一条 门 急 诊病历内容包括门 急 诊病历首页 门 急 诊手册封面 、病历记录、化验单 检验报告 、医学影像检查资料等。 　　第十二条 门 急 诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单