给药错误持续质量改进2.docVIP

江山市第四专科医院持续质量改进记录表 2011 年度护理部 住院病人给药错误改善措施单 编号： 监测项目：住院病人护士给药错误发生率 2.预期目标：住院病人给药错误发生率≦1% 检测结果：（1）2011.3.1-5.31月住院病人给药错误发生率2.3% 4.问题叙述： （1）输液、注射错误（2）错发口服药（3）漏发口服药 （4）延发口服药 5.原因分析： 主观原因：1、查对制度落实不到位 ① 、没执行三查八对制度。 ②、核对程序过于简单，小于3种识别方法。 ③ 、护理人员发药时未执行服药到口制度。 2、护理人员缺乏用药相关知识。 3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。 4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 客观原因：（1）.护理人员配备不足、工作繁忙。 （2）.对护理人员给药风险管理培训不足。 6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查 计划（Plan） 住院病人给药错误发生率≤1% 时间： 2011.6.1—2011.8.31 实施 Do 1.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10） 2.加强制度落实，制定用药流程。 6.10--6.15 3.增强核对程序，增用腕带识别。 6.20—6.25 4．规范护理书写，剂量书写。（6.2—6.10） 5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。 6．做好病人用药知识的相关宣教。 总结、再优化（Action） 住院病人给药正确率提高。 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 3．实施用药流程和规范。 检查（Check） 2011.6.1-8.31月住院病人给药错误发生率 为0.8% 一、改进前调查结果 二、３-６月病人住院病人给药错误发生率统计如下 　时间 输液、注射错误 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 给药错误总例数 给药错误发生率 ３月—６月 2 8 4 7 21 2.3% 注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（21÷905）×100% 三、解析（鱼骨图） 住院病人给药错误原因分析 改进方案 1. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 2. 制定用药流程并监督实施。 改进措施 1. 对护理人员进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10） 2. 加强制度落实，制定用药流程。 6.10--6.15 3. 增强核对程序，增用腕带识别。 6.20—6.25 4．规范护理书写，剂量书写。（6.2—6.10） 5. 药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。 6．做好病人用药知识的相关宣教。 六、改进后效果 1.2011.６.1-８.31病人住院病人给药错误发生率统计如下 　时间 输液、注射错误 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 给药错误总例数 给药错误发生率 ６．１—８．３１ 1 2 3 2 6 0.8% 注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（6÷925）×100% 住院病人给药错误持续质量改进前后 八、 结论 1. 住院病人给药错误由原来的2.3%降低至0.8%。 2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。 3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 住院病人给药错误 制　度 方　法 人 员 无给药流程 核对程序简单单 给药风险培训不足 安全意识淡薄 护理人员配备不足 对病人及家属用药知识宣教不足 其 它 查对制度未落实 护理人员书写不规范 护理人员缺乏用药相关知识 发药速度过快