肝内胆管结石治疗进展1.docVIP

肝胆管结石病的外科治疗 赵峰 大新县人民医院外一科 肝内胆管结石（intrahepatic cholelithiasis，IHL）是指原发于肝管汇合部以上胆管内的结石，与肝胆管结石病代表相同的含义，不包括胆囊内排降并上行至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁瘀滞和胆管炎症后形成的肝胆管结石。我国肝内胆管结石约占全部胆石病的16%~18%[1]，是肝胆外科最常遇到的复杂问题之一。随着人民生活环境和医疗条件的改善，目前肝胆管结石病有症状趋于轻型化、范围趋于局限化、病理趋于早期化的转变模式。彻底性治疗，治愈肝内胆管结石及预防复发成为当前治疗重点[2]。随着科学技术的进步，治疗肝内胆管结石的新技术、新方法不断涌现，但手术治疗仍是肝内胆管结石治疗最有效、最常用的方法，是治疗肝内胆管结石的基础。本文仅就肝内胆管结石的外科治疗作一综述。 肝内胆管结石的分型 中华医学会外科学分会胆道外科学组于2003年厦门会议上根据结石在肝内的分布及受累肝管和肝脏的病变程度将肝内胆管结石分为3型：I型（局限型）：结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微，临床表现多属静止型。II型（区域型）：结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩，临床表现可为梗阻型或胆管炎型。III型（弥漫型）：结石遍布双侧肝叶胆管，根据肝实质病变，又分为3个亚型，IIIa型为不伴有明显的肝实质萎缩和纤维化；IIIb型伴有区域性肝实质萎缩和纤维化，常合并萎缩肝脏区段引流胆管的严重狭窄；IIIc型伴有肝实质广泛性纤维化之后形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄[3]。 治疗 肝胆管结石的治疗原则是取净结石、去除病灶、通畅引流和防止复发。其中去除病灶包括狭窄的胆管和萎缩的肝组织是最核心的问题。肝胆管结石外科治疗主要包括胆道结石的处理、胆管狭窄的处理和肝切除三大内容。手术方法主要包括胆管切开取石、T管引流，肝切除术和胆肠吻合术。针对肝胆管结石复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术方法，可根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况，选择合适的手术方法。 胆管探查取石引流术 胆管切开取石是肝胆管结石手术中的基本手段。单纯胆管切开取石术多用于急症和重症病例的救治，旨在暂时通畅引流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。对少数病程短、结石数目少、局限于较大肝内胆管、且胆管无狭窄的患者，肝胆管切开取石有可能可作为确定性手术。充分切开肝门部胆管，必要时切开二级肝管，直视下取出主要肝管结石，或结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率[4]。而经肝外胆管途径盲目的器械取石是肝胆管结石手术后结石高残留率的重要原因。 肝切除术 肝切除术能最大限度地取净结石、同时切除病灶，是肝胆管结石最有效的、疗效最好的治疗方法。自1957年黄志强院士首次用以治疗肝内胆管结石以来，其疗效确切，已成为治疗肝内胆管结石的最常用术式。运用术中超声对结石进行准确定位，结合术前各种影像学资料，要求以肝段或亚肝段为单位作完整的规则性切除，既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，又能去除胆管癌的发病部位。群组研究显示肝切除术后残余结石发生率＜10%，随访数据显示，肝切除术治疗肝内胆管结石的远期结石复发率为5.6%~13.9%，效果良好 [5-8]。另外，尸检资料表明，肝内型胆管癌占肝内结石病人的10%左右。肝内胆管结石行肝切除检出胆管癌的发生率为2.4%~12%[5-6，9-11]。 肝段（叶）切除手术适用于I、II及IIIa、IIIb型肝内胆管结石。其适应症为：（1）结石局限于一个或相邻的肝段，无法取净；（2）结石引起肝叶或（和）肝段萎缩；（3）结石引起该引流肝段胆管狭窄；（4）结石合并Caroli病、慢性肝脓肿、胆管肿瘤。对于区域性结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶，包括：萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发结石，难于纠正的肝管狭窄或囊性扩张，合并的慢性地脓肿或肝内胆管癌。临床上，由于解剖上的原因，肝左叶（包括左外段）切除是最常用的手术方式，约占肝内胆管结石肝切除术病例的89%。左外叶切除后从断面胆管与胆总管两端会师取石目前仍广泛应用。对左肝管内结石合并狭窄，左半肝切除优于肝左外叶切除术，但需注意存在分裂型右肝管异位开口时要对左肝管给予适当的保留。对于右肝内胆管结石，规则性右肝后段切除术已成为定型手术。但由于右后胆管解剖位置、解剖学变异常、易发生胆汁滞留和难以手术处理等因素 [2]，，手术需准确判断病变范围及胆道走行路径。对于双侧弥漫