腹腔镜胃癌根治术并发症及其预防.docVIP

腹腔镜胃癌根治术并发症及其预防1991年日本Kitano?等[1]实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌,迄今20余载,虽然手术技术日趋成熟,手术指征不断扩大,手术并发症也在不断降低,但腹腔镜胃癌根治术的手术并发症依旧困扰着外科医师们?腹腔镜胃癌根治术遵循与传统开腹根治术相同的肿瘤根治原则,但由于胃的血供丰富?解剖层次多以及淋巴清扫复杂,而腹腔镜手术操作又有着其自身的特殊性,因此手术难度较大,技术要求较高?在腹腔镜胃癌根治术不断规范?推广和普及的当今,重视手术的安全性?降低并发症的发生率和避免严重手术并发症的发生,是胃肠外科医师们所追寻的目标?现结合相关文献及笔者切身体会,就腹腔镜胃癌根治术的常见腹部并发症及其预防加以探讨? 一??腹腔镜胃癌根治术并发症发生情况的现状 东亚是世界胃癌最高发区域,腹腔镜胃癌根治术并发症的发生率和分布类型在中国?日本和韩国也基本相似?日本内视镜外科学会 JSES 第11次全国调查 2010—2011年度 结果显示,腹腔镜远端胃癌根治术10 951例,术中和术后并发症发生率分别为1.3%和9.1%;腹腔镜全胃根治术2278例,术中和术后并发症发生率分别为2.5%和19.4%;腹腔镜近端胃癌根治术666例,术中和术后并发症发生率分别为1.7%和18.0%[2]?韩国一项对10?个中心1485例腹腔镜胃癌根治术患者的回顾性研究发现,腹腔镜胃癌根治术的并发症发生率为14.0%[3]?中国腹腔镜胃癌外科研究组 CLASS 回顾性分析了多中心1331例腹腔镜胃癌根治术,手术并发症发生率为11.3%?上海瑞金医院回顾性分析了早期开展的312例腹腔镜胃癌根治术,手术并发症发生率为11.2%[4]? 大量回顾性研究[5-6]及少量小样本前瞻性研究[7-9]均证实,腹腔镜胃癌根治术的并发症发生率与开腹手术相当,并且其发生的规律与开腹手术相似,例如腹腔镜全胃根治术较远端胃癌根治术并发症发生率高,进展期胃癌的并发症发生率较早期胃癌高? 二??腹腔镜胃癌根治术手术并发症的分类 主要分为3种类型: 1 与手术直接相关的腹部并发症,常见的有腹腔内出血?吻合口瘘或狭窄?十二指肠残端瘘?胰漏?腹腔脓肿?淋巴漏?脏器损伤和肠梗阻等; 2 与手术相关的全身并发症,常见的有肺部感染?深静脉栓塞?心脑血管意外?肝功能损害和尿路感染等; 3 与腹腔镜相关的并发症,包括皮下气肿?高碳酸血症?切口种植?气腹针或Trocar穿刺损伤血管和腹腔脏器等所有腹腔镜手术所面临共性问题?本文主要讨论与腹腔镜胃癌根治术直接相关的腹部并发症? 三??腹腔镜胃癌根治术常见腹部并发症及其预防 最常见的为腹腔内出血和吻合口并发症? 一 ?腹腔内出血 1.?术中腹腔内出血:是腹腔镜胃癌根治术严重的并发症之一,也是中转开腹最常见的原因?术中出血的常见原因可归结为脾脏损伤出血?游离胃网膜右静脉时出血?游离胃右动脉时出血?胃左静脉出血和脾门区域血管出血5种? 脾脏损伤出血:在早期开展腹腔镜手术时较易出现且较难处理?原因主要为助手牵拉大网膜不当导致脾脏包膜撕裂?在解剖学上,大网膜与脾脏中下级包膜多有膜性融合,在清扫第4sb组淋巴结过程中,助手为显露清晰,往往会过分牵拉大网膜,造成该融合部位的张力过大而撕裂脾脏包膜?预防措施为在清扫第4sb组淋巴结前先将大网膜与左侧膈肌?脾脏包膜的粘连松解,然后再行清扫,暴露更为方便?清晰,又可避免出血?另一种情况是,部分患者的胃短血管最后一支很短,可直接汇入脾脏上极,此时胃底紧贴脾脏上极,脾胃间隙缺失,助手用力牵拉时会造成该血管的撕裂,撕裂后脾脏侧的断端极难处理,一旦处理不慎,会造成脾上极损伤引起更大的出血?遇见此种情况时,可将该步骤留待胃后动脉处理完毕后,自胃后向上托起胃底后处理;也可打开食管下段腹膜,自前向右下方牵拉胃底后处理? 游离胃网膜右静脉时出血:多为胰十二指肠上前静脉 ASPDV 或胰头损伤出血?在根部处理胃网膜右静脉,清扫第6组淋巴结时易损伤ASPDV造成出血?ASPDV往往较细小且匍匐在胰头,损伤回缩后止血困难?如止血不当,会造成胰头损伤,甚至损伤右结肠静脉或Helen干,导致更严重的出血?预防措施为处理胃网膜右静脉时,先游离十二指肠降部与横结肠系膜之间的融合平面,然后以结肠中动脉为标志,结肠中动脉在横结肠系膜中的位置恒定,位于横结肠系膜内中线偏右,搏动明显?以其为标志,向上剥离横结肠系膜前叶至胰腺颈部下缘,即可找到Henle干?Henle干多由胃网膜右静脉?胰十二指肠上前静脉和右 副右 结肠静脉汇合而成,循Henle干追踪至胃网膜右静脉?此时不必过分裸化该静脉,用可吸收夹夹闭后断离?另需特别注意,离断该静脉后,循胰头表面清扫淋巴结时是一个类似“爬山”的动作,因胃网膜右静脉和动脉并非紧密伴行,胃网膜右静脉根部通常位于胰