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****股份有限公司 股东调查表 一、本人基本情况调查表 姓名 性别 出生年月 国籍 民族 现任公司职务 身份证号码 学历 对本公司出资来源 是否拥有境外永久居留权 （如有，请填写国家名称） 具有的专业资格、职称 工作经历（自参加工作开始，连续无断档，精确至月份） 起止年月 工作单位及主要从事的工作 担任职务 获得的奖励、证书或者发表文章情况 时间 奖励、证书或者发表文章的名称 颁发单位 直接持有本公司股份情况（工商登记中作为显名股东记载） 持股数量 持股比例 有无股份抵押、冻结情况 间接持有本公司股份情况（通过他人持股情况，工商登记中未记载） 实际持有人姓名 持股数量 持股比例 有无股份抵押、冻结情况 担任其他单位董事、监事、高级管理人员、核心技术人员等情况 职务 在该单位 领薪情况 该单位与本公司的关联关系 该公司的 经营范围 二、本人能够控制其生产、经营的其他单位情况表（包括控制及与他人共同控制的单位） 序号 投资、经营或担任法定代表人的单位名称 注册资本 本人持股比例 在该公司的 任职情况 该公司的 经营范围 1 2 三、本人其他情况调查 （一）本人与其他股东、董事、监事、高级管理人员之间三代以内直系、旁系亲属关系如下： （二）本人是否有已经进入诉讼程序的事项？如有，请说明具体情况。 （三）本人是否被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期的？ （四）本人最近36个月内是否受到中国证监会行政处罚，或者最近12个月内受到证券交易所公开谴责？ （五）本人是否有因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见？ （六）本人是否与公司签署了借款合同、担保协议？如有，请说明并提供合同或协议复印件。 （七）本人是否存在重大的债务负担？如有，请说明债权人、债务金额、借款期限、借款原因。 四、被调查人有关情况调查表 配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。 姓名 与被调查人关系 任职单位及职务 投资单位及股权比例 是否存在诉讼 五、被调查人的承诺与声明 请被调查人确认是否存在以下情况，如无，请确认签字： （一）本人不存在《公司法》、《公务员法》《关于严禁党政机关和党政干部经商、办企业的决定》以及《关于进一步制止党政机关和党政干部经商、办企业的决定》担任股东的情形。 （二）本人及本人近亲属不存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况，不存在与公司利益发生冲突的对外投资。 （三）除本人所填列本调查表内容以外，本人及本人近亲属没有以任何方式直接或间接持有拟挂牌企业股份的情形。 本人确认，以上填写情况属实并且没有遗漏。 被调查人签字： 年 月 日