非心血管非神经外科手术围术期脑卒中.docVIP

非心血管非神经外科手术围术期脑卒中 刘丝濛?岳云 ??围术期脑卒中是手术和麻醉的严重并发症之一，可能引起暂时甚至永久的认知功能或神经功能损害。虽然发病率不高，但却高居手术病人致残、致死重要原因前三位，是麻醉科医师必须了解和关注的问题。鉴于心脏手术围术期脑卒中发病率高和神经外科手术的特殊性，本文主要涉及非心血管非神经外科手术围术期脑卒中（以下简称围术期脑卒中），针对其定义、特点、病理生理以及如何早期识别和预防四个方面展开讨论，以提高对围术期脑卒中的良好认知和警惕，并在如何早期识别和预防围术期脑卒中方面提供思路。 围术期脑卒中的定义 围术期脑卒中定义为：手术中或术后突发的、血管源性的局部或全脑神经功能的缺失，症状持续２４ｈ以上或导致死亡，时间界定为术后３ｄ～３０ｄ。２０１４年围术期脑卒中专家共识对其定义为：手术中或术后３０ｄ内出现的脑出血或 缺血性梗死［ １］ 。据世界卫生组织调查的结果，脑卒中是全球人口的第二大死因，仅次于心血管病，每年全世界死于脑卒中的人数高达５７０万，死亡人数大约占发病人数的１０％。有５％～１５％的脑卒中发生在患者住院期间，其中有近一半属于围术期脑卒中。 围术期脑卒中的特点 发病率低?多数文献报道非心血管非脑科手术围术期脑卒中发生率约为０．１％。手术类型不同，操作的复杂程度不同，围术期脑卒中的发生率也有所差别。由于各个研究的样本数量差异，不同年代的临床水平、试验设计、诊断方法及 跟踪随访时间等的差异，造成统计结果不尽相同（表１ ）［２，３］ 。死亡率高?围术期脑卒中的死亡率为１２％～３３％［２，４］ ， 远高于普通人群罹患卒中的死亡率（１０％），而原有卒中病史的患者围术期二次卒中的死亡率大大增加，甚至达到６０％。一项对围术期并发症导致死亡的统计结果表明，并发脑卒中的患者死亡率高达２２．５％～４６．４％，仅低于急性肾衰（３５．９％～４８．３％）和感染性休克（２８．７％～４６．２％），位列第三，高于其他常见的围术期并发症如心肌梗死（２７．３％～ ３９．６％）、肺栓塞（５．９％～１１．５％） 的死亡率［５］ 。导致卒中患者早期死亡的主要原因是外科病房内对脑水肿和颅内高压识别和诊断的延迟，晚期的死亡则可能由于误吸、肺炎、代谢 表１?不同手术围术期脑卒中的发生率 手术类型脑卒中发生率（％） 普通外科手术０．０８～０．７头颈部手术０．２～４．８结肠部分切除术０．７肺叶或肺段切除术０．６～０．８７膝、髋关节置换术０．２～０．４脊柱手术 ０．４８ 紊乱、 脓毒症及心肌梗死［６］ 。有研究显示炎症反应参与了卒中的多项病理生理过程，影响卒中的发生和预后。手术创伤引起的炎症反应与脑卒中的炎性反应产生协同作用，对机体进行双重打击，这可能是围术期脑卒中死亡率比非手术期脑卒中高出一倍的原因。 术后多发?研究表明，围术期卒中大约只有５％～８％发生在术中和麻醉恢复期，约６０％发生于术后４８ｈ内， 还有约３０％在术后３～３０ｄ发生［１，７］ 。这说明术后因素对围术期 脑卒中的发生和发展影响更大。 围术期脑卒中的病理生理 脑卒中分出血性和缺血性两种。围术期出血性卒中发生率很低（约占５％），主要是缺血性卒中。缺血性卒中的发生机制有栓子栓塞、血栓形成、腔隙性脑梗死、脑灌注不足四类。（１）栓子栓塞型卒中的栓子可以因合并房颤来源于左心房，因近期心肌梗死或左室室壁瘤来源于左心室，或来源于颈总动脉、主动脉弓和升主动脉内粥样硬化脱落的斑块，常导致多发多处的梗死，以大脑中动脉分布区最常见；（２）血栓形成型，即脑血管内形成原位血栓；（３）腔隙性脑梗是高血压动脉硬化或狭窄累及脑白质深穿支导致的缺血性卒中；（４）低血压引起的脑灌注不足多导致双侧分水岭脑梗，梗死灶出 现在大脑前、中动脉或中、后动脉供血区之间边缘带部位［ ７］ 。多项研究表明术中和术后脑卒中的发生机制是有差别的，表２分别列举了不同时间段内脑卒中的常见病因及发生机制。其中，反常栓塞是指下肢深静脉血栓形成和脱落堵塞脑血管，与骨科或矫形外科手术中的脂肪、骨水泥栓塞引发缺血性脑卒中的发病机制类似，但是来自外周的栓子是如何绕过肺循环进入脑血管目前仍没有明确的答案。研究推测可能是多种原因使肺动脉压升高，卵圆孔重新开放，或是患者本身存在卵圆孔未闭，栓子经卵圆孔进入体循环；一些微表２?围术期脑卒中的常见病因及发生机制 一、术中 １．栓子栓塞［８］ ：（１）手术操作：对心脏和大血管的操作易导致血栓的形成与脱落；（２） 体外循环泵中的颗粒物：心肺转流术；（３）空气栓塞：内镜手术、血管内操作、心肺转流术；（４ ）脂肪栓塞：骨科或矫形外科手术。２． 灌注不足［６］：麻醉导致的低血压、容量不足导致分水岭脑梗或加重原有的颈内、脑内动脉狭窄所致的局部缺血。二、术后 １． 栓子栓塞［６，８］ ：（１）房颤、心肌梗死；（２）术后细菌性心