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“未参保人员”参加城镇企业职工基本养老保险申请审核表 基本情况（本人填写） 姓名 　 性别 　 出生年月日 　 身份证号 　 联系电话 　 户口所在地 　 个人通信地址 　 就业经历 　 是否有国家和省级政策认可的连续工龄 是（ ） 否（ ） 是否参加过城镇企业职工基本养老保险 是（ ） 否（ ） 参保缴费时段 　 原社保经办机构名称 　 申报缴费基数 按全省在岗职工月平均工资100%（ ） 60%（ ） 参加工作时间 　 原工作单位 　　 招用形式 　 录用审批单位 　　 与原单位解除劳动关系时间 本人签名 年 月 日 单位或乡镇社区意见 　 经办人： 公 章： 年 月 日 　主管部门意见 　 　 经办人： 公 章： 年 月 日 公示结论 　 　 经办人： 公 章： 年 月 日 县级人力资源和社会保障行政部门、社会保险经办机构审核意见 审核认定出生年月日 　 审核认定参加工作时间 　　 审核认定视同缴费年限（月） 　 经办人（签字）： 审核人（签字）： 　 人力资源社会保障行政部门（签章） 年 月 日 经办人（签字）： 审核人（签字）：