分娩期并发症之产后出血.docVIP

分娩期并发症之产后出血 首都医科大学附属北京友谊医院 蔺莉 ? 一、概述 胎儿娩出后 24 小时内阴道出血量超过 500ml 者，称产后出血。 早期产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后 2 小时，以及产后 2 小时至 24 小时 3 个时期，其中前两期多见。产后 24 小时后至产后 6 周内出血称为晚期产后出血。产后出血在我国仍占产妇死亡原因之首。若出血性休克重，持续时间长，即使获救，也有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退后遗症，即席汗综合征，故必须高度重视和积极预防。产后出血按其发病原因分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍 4 类。出血量与临床表现见表 11 - 4 - 1 。 表 11 - 4 - 1 产后出血量与临床表现 丢失血量（ % ） 出血量（ ml ） 临床表现 15 800 ～ 900 可完全代偿，很少出现血容量不足体征 20 ～ 30 1?200 ～ 1?500 呼吸、脉搏变快，脉压下降，四肢灌注不足 30 ～ 35 1?800 ～ 2?100 血压下降，心动过速，皮肤湿冷 40 ≥ 2?400 严重休克，伴少尿及无尿 二、 宫缩乏力 1 ．病因 由于产妇精神过度紧张、恐惧，过多使用镇静剂、麻醉剂；阻塞性难产，致产程延长、过度疲劳；子宫肌纤维过度伸展失去弹性（多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多）；子宫肌纤维发育不良；产妇贫血、妊娠高血压、子宫胎盘卒中、子宫畸形、妊娠合并子宫肌瘤；膀胱充盈等均可影响产后子宫收缩。 2 ．临床表现及诊断 多在分娩过程中已有宫缩乏力。 出血特点：胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅少许流血，剥离后因子宫收缩乏力而出血不止，流出的血液能凝固，若不能及时治疗，产妇可发生休克。腹部检查时子宫轮廓不清或子宫松软，按摩子宫可有短暂收缩，随后又松弛。当宫腔有积血时，宫底升高。应特别警惕隐性产后出血，即由于子宫松弛，较多血液积聚宫腔内而无力排出，阴道仅少量流血。 3 ．处理 处理原则是加强子宫收缩，迅速止血，防止休克及感染。 方法包括： （ 1 ）宫缩剂应用：①肌肉注射或静脉缓慢推注催产素 10?U （加入 10% 葡萄糖液 20?ml 内），然后用催产素 10 ～ 30?U 加入 10% 葡萄糖液 500?ml 内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。②经腹壁至子宫肌内或宫颈直接注射宫缩剂。③前列腺素有较强的子宫收缩作用，用前列腺素 F 2 a 0.5 ～ 1?mg 经腹壁注射于子宫肌内，效果快。④米索前列醇 200 μg 舌下含服。 （ 2 ）按摩子宫：子宫按摩有 2 种方法，一种是经腹壁按摩子宫法，一手置于宫底部，拇指在前壁，其余 4 指在后壁，均匀有节律地按摩宫底（图 11 - 4 - 1 ）。另一种是经阴道、腹壁按摩法，一手握拳置于阴道穹前部，顶住子宫壁，另一手经腹壁按压子宫后壁，两手相对紧压子宫并进行按摩（图 11 - 4 - 2 ）。 图 11 - 4 - 1 腹部按摩宫底图 图11 - 4 - 2 腹部—阴道双手按摩子宫法 （ 3 ）填塞宫腔：将消毒长纱布条塞满宫腔不留空隙并塞紧，所起作用是刺激子宫收缩，压迫血窦达到止血目的。操作时助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将纱布条送入宫腔内，自宫底由内向外填塞。注意放取纱条前后均要用宫缩剂，纱条要塞满宫腔，尾端露出宫口外，便于 24 小时后取出。操作要轻，防子宫穿孔，注意抗感染。 （ 4 ）结扎子宫动脉或髂内动脉：上述方法无效时可经阴道双侧子宫动脉上行支结扎或开腹结扎。仍无效，行两侧髂内动脉结扎，此措施有利于保留子宫，保留生育能力。 （ 5 ）子宫切除：上述方法仍无效者，行子宫次全切除术，以免贻误抢救时机。 （ 6 ）有条件的医院，可行髂内动脉栓塞术。 三 、胎盘因素 胎儿娩出后 30 分钟胎盘仍未娩出者称胎盘滞留。 1 ．病因 （ 1 ）胎盘剥离不全：较多见，如胎儿娩出后过早按摩子宫、牵拉脐带等，致胎盘或副胎盘剥离不全，影响子宫收缩而出血。 （ 2 ）胎盘已剥离而滞留：胎盘已全部剥离，因子宫及腹肌收缩乏力或膀胱充盈等，致胎盘滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血，接产者未能识别。 （ 3 ）胎盘嵌顿，由于粗暴按摩子宫、滞留、宫腔内操作所致，偶发生于宫缩剂使用之后，局部产生狭窄环，使已剥离的胎盘部分或全部嵌在狭窄环上。 （ 4 ）胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫内壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。常因多次人工流产、自然流产、子宫内膜炎、损伤、蜕膜发育不良引起。全部粘连者，出血少或无出血，部分粘连出血较多。 （ 5 ）胎盘植入：是指胎盘绒毛因子宫内膜发育不良等原因而植入子宫肌层，临床少见。根据植入面积分胎盘完全性及部分性植入