2015年度东莞市社会组织发展扶持.docVIP

附件1： 编号 东莞市社会组织发展扶持专项资金 （项目申报类）申请书 项目名称: 申报组织: 申请日期:  承 诺 书 本组织保证此申报书填报的所有内容及提交的所有资料均真实有效，并承诺在申报过程中遵守相关规程。如有违反，则自动取消申报资格并服从评审小组裁决。 组织名称（盖章）： 法人代表签名： 年 月 日 一、申报组织信息 申请组织名称 申报类型 □社会组织参与社会治理 □社会组织开展公益性社会公共服务 □社会组织开展其他社会公共服务 法人代表姓名 法人代表身份证号 组织业务范围 组织从事 社会活动经历 （300字以内） 成立时间 联系人姓名 联系电话 手机号码 办公地址 电子邮箱 邮政编码 组织网站 二、申报组织资质 必要条件 备注 在东莞市民政局正式登记成立，运作合法合规 是 □ 否 □ 有健全的工作队伍和较好的执行能力 是 □ 否 □ 制定完善的项目实施计划 是 □ 否 □ 所申报项目不属于国家、省、市政府相关资金资助的项目 是 □ 否 □ 申报单位曾经获得专项资金资助的，三年内没有出现未完成项目的情况 是 □ 否 □ 没有违反《东莞市社会组织发展扶持专项资金管理办法》第三十一条规定 是 □ 否 □ 优先条件 在三年内获得广东省、国家级政府部门表彰的社会组织 是 □ 否 □ 在三年内被列为广东省级、国家级专项工作示范点的社会组织 是 □ 否 □ 在三年内开展的服务项目获得中央、省级重点媒体（包括《人民日报》、中央电视台、《中国社会组织》、《南方日报》主报、广东卫视《广东新闻联播》栏目）报道的社会组织 是 □ 否 □ 在三年内连续获得专项资金资助，在项目实施过程中管理规范、执行有序、效果显著，项目绩效评估成绩连续三年均为优秀等次的社会组织 是 □ 否 □ 社会组织评估等级在4A以上的社会组织 是 □ 否 □ 列入《东莞市市本级具备承接政府职能转移和购买服务资质的社会组织目录》的社会组织 是 □ 否 □ 组织所获荣誉： 组织何时何地受过何种处罚： 三、申报项目信息 项目名称 实施时间 实施地点 直接受益人数 项目整体预算 申请扶持资金额度 项目概述（简述项目针对问题，以及通过何种方式达到何种目标，300字以内） 除政府扶持资金，项目其他资金来源（如有，请注明目前已筹集资金或预计筹集资金的来源、金额以及筹集方式等） 项目实施目标 项目实现后期望达成的具体成效,或项目实施的原因（要求清晰、明确）。 1、 2、 3、 …… 项目持续运作可能性及方法 分析项目在资助期（项目执行期）结束后持续运作的可能性（300字以内）。 项目实施受益人 要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息（400字以内）。 1、直接受益人群： 2、间接受益人群： 项目实施主要负责人介绍 姓名 性别 民族 年龄 职称 最高学历 手机 主要工作经历： 1、 2、 3、 4、 …… 项目实施团队主要成员 姓名 职务 性别 年龄 工作经历 项目分工 …… 备注：如以上栏目空间不足，可自行扩行或请另附说明。 —6— —7—