《医疗器械经营业行政许可》申请表.docVIP

医疗器械经营企业许可证申请表 拟办企业名称： 申办人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 受理部门：河北省食品药品监督管理局 企业基本情况 企业名称 注册地址 邮政编码 经营范围 仓库地址 法定代表人 职务 联系电话 企业负责人 职务 联系电话 质量管理人 职务 学历技术职称 质量管理机构负责人 学历技术职称 职工人数 质量管理人数 技术人员数 经营场所 储存条件 设施设备 核发《医疗器械经营企业许可证》申请书 河北省食品药品监督管理局： 根据中华人民共和国国务院《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局《医疗器械经营企业许可证管理办法》及《河北省医疗器械经营企业资格认可实施细则》的规定，我单位现申办《医疗器械经营企业许可证》，并提供相关资料，请审查批准。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 法定代表人个人简历 姓 名 性 别 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 注：简历后附其人的身份证复印件。 企业负责人个人简历 姓 名 性 别 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 注：简历后附其人的身份证复印件。 拟办企业质量管理、售后服务机构与人员情况表 企业公章： 法定代表人（签名）： 机构 名称 姓名 岗位 负责 类别 专业 学历/ 职称 是否在其他 单位兼职 质量管理人 质管经理 质量管理部 质量管理机构负责人 质检 验收 售后服务部 技术 维修 注： 1、 应在负责类别栏写明所负责的具体类别（如二类/三类有源/三类有源植入/三类植入/三类无菌/三类无源/体外诊断）； 2、 是否在其他单位兼职一栏，按实际情况填写“是”或“否”。 3、 经营范围仅为无菌器械、体外诊断试剂的，不填售后服务（维修）一栏。 质量管理人员个人简历 姓 名 性 别 职务/岗位 学 历 专 业 职 称 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 注：按实际的质量管理人数及人员（包括质量管理人）情况填报，简历后附其人的身份证、学历或职称证明复印件。 售后服务人员个人简历 姓 名 性 别 职务/岗位 学 历 专 业 职 称 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 注：按实际的技术人数及人员(包括维修和售后人员)情况填报，简历后附其人的身份证、学历或职称证明复印件。 ***（申请企业名称） 注册地址与仓库地址地理位置图 北 　 　　 注册地址： 仓库地址： 两地距离： 注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址与仓库地址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。 ＊＊＊（申请企业名称） 经营场所平面布局图 北 　　 　　　　　　　　　　X米　 　　　　　　　 　 x米