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上海维多利亚幼儿园（浦东） Shanghai Victoria Kindergarten（Pudong） 入学申请表 Student Application Form 注： 以下信息如未能完整填写，本次入学申请将被视为无效。 Remark: Any application form that hasn’t been entirely completed will be taken as an invalid one. 申请年级 Applying for Grade: （请于适当的空格内以√符号表示选择。Please √ in the appropriate box to indicate your choice.） 年级Grade 双语Bilingual 中文Chinese 全日制Full-day 半日制Half-day 托小班BeeBee Playland N/A N/A N/A 双语小小班Bilingual PreK —— N/A N/A 小班K1 —— N/A 中班K2 —— N/A 大班K3 —— N/A 申请入园时间 Preferred Month of Commencement：____________年YY_______月MM___________日DD 幼儿资料Child’s Information: 中文姓名： Chinese Name 英文姓名： English Name 出生日期： Date of Birth 年 YY 月 MM 日 DD 性别 Sex： 上海居住地址： Home Address in Shanghai 邮编： Postal code 住址电话： Home Number 国籍： Nationality 民族（中籍公民填写）： For Chinese 宗教: Religion 幼儿身份证/护照号码: Child’s ID or Passport No. 护照签发日： Date of Issue 护照有效期至： Date of Expiration 紧急情况联系人 Emergency Contact Person： 紧急情况联系电话 Emergency Contact Number： 户籍类别 Household Register Categories 上海常住户籍 Shanghai □ 蓝印 Blueprint □ 居住证 Residence Card 外省市 Other Chinese Provinces 香港 Hong Kong 澳门 Macau 台湾 Taiwan 外籍 Expatriate 父母一方有无B类中国签证? Either of the parents has B Type Chinese Visa? □有 Yes □无No 家长资料Parents Information: 父亲 Father 母亲 Mother 姓名 Name: 公司名称及职位 Company position 联系电话Contact Phone No.: 电子邮件Email: 幼儿健康记录Child’s Health Record： 曾有症状： Medical History □抽筋Convulsion 引发原因Cause： □哮喘Asthma 引发原因Cause： □心、肺疾病Cardiovascular/Pulmonary Disease 请详细列明： Please specify in detail： □血液病Blood Disease 请详细列明： Please specify in detail： □手术Surgical Operation 请列明名称及日期： Please specify the operation and date： □其他Others 请详细列明： Please specify in detail： 是否药物或食物过敏?（如：青霉素、阿斯匹林、海鲜类、牛奶、虫咬等） Any allergy to Medicine/food? e.g. Penicillin, Aspirin, seafood, milk, insect bites □否No □是Yes 名称Name:_______________ 过敏程度Allergic degree：□轻度mild □中度moderate □重度severe 是否曾经脱臼？Has your child ever dislocated a body part? □否No □是Yes 曾脱臼部位Which body part?：____________________________