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表1 辽宁省脊灰疫苗强化免疫活动摸底和接种登记表 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 摸底登记人： 登记时间： 年 月 日 接种人： 编号 姓名 家长姓名 性别 出生日期 （年月日） 现住址 居住 状态 免疫史 第1轮 第2轮 未种原因 备注 本地 流动 1剂次 2剂次 ≥3剂次 无 不详 接种日期 批号 接种日期 批号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1、出生日期以公历为准。 2、居住状态：根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。 3、“免疫史”指本次强化免疫活动前脊灰疫苗接种史，以接种证、卡为准。 4、未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，家长拒绝接种=3，在其它门诊接种=4， 其他=5 请注明。 表2 脊髓灰质炎减毒活疫苗强化免疫知情同意书 各位家长： 您好！为防止脊灰野病毒输入省卫生厅决定强化免疫 本次强化免疫对象为2月龄～周岁儿童，无论以往免疫接种史如何，不论其居住地与出生地，一律接种两剂次脊髓灰质炎疫苗，两次间隔时间为一个月。 以下情况不能服用脊灰疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。 服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。 2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。 服用脊灰疫苗应该注意的事项： 1、有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 2、接种后应在现场观察至少30分钟。 3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。疫苗生产企业 。 抚顺市卫生局 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）表3 辽宁省脊灰疫苗强化免疫接种儿童数统计表（常住儿童用） ___ _ __省(自治区、直辖市) ___ ___地（市）____ _县(市、区)__ _ _乡(街道)___ _ _村 轮次 填表人: 填表日期: 年 月 日 单位 名称 应种儿童数 实种儿童数 强化免疫前“