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中华思源工程扶贫基金会佑华公益基金 “天使益”应急循环助学金申请表 （研究生适用） 申请人基本信息 姓名 性别 出生日期 民族 籍贯 政治面貌 身份证类别 身份证号码 婚姻状况 家庭住址 邮政编码 申请人在校信息 学校名称 院系名称 专业名称 在校学号 入学时间 预计毕业时间 培养类型 培养层次 入学选拔方式 寝室地址 申请人家庭情况与关系信息 家庭成员姓名 与申请人关系 工作单位 联系方式 家庭主收入源 收入类别 年均收入 年均支出 家庭经济自评 □贫困 □一般 □中等 □小康 □富裕 家庭特殊标注 □军属 □特困 □孤残 □低保 □优抚 申请人联系方式与关联信息 家庭电话 寝室电话 移动电话 QQ或微信号 电子邮箱 其它联系方式 班主任姓名 联系电话 辅导员姓名 联系电话 导师姓名 联系电话 应急循环助学金申请信息 申请项目 □紧急疾病助学金 □紧急灾害助学金 □紧急经济助学金 学费、住宿费预算 /年 /年 /年 生活费预算 /年 /年 /年 申请额度 /年 /年 /年 情况描述 请申请人抄写这句话并签字： 我证明以上信息真实、准确。 签字： 年 月 日 以下内容申请人不用填写 “天使益”应急循环助学金学校审核意见 学习成绩综评 □差 □一般 □良好 □优秀 □优异 道德品质综评 □差 □一般 □良好 □优秀 □优异 有无重大违纪处分 □有 □无 如有请注明： 审核意见 □同意发放 □不同意发放 （签章处） “天使益”应急循环助学金审查与核准（学校同意发放后以下由核准单位填写） 受益人照片 实地审查人 联系方式 审查结果 □与事实相符 □与事实不相符 结果确认 年 月 日 佑华公益基金管委会审核意见 年 月 日 □同意发放 （签章） □不同意发放 理由： 中华思源工程扶贫基金会审核意见 年 月 日 □同意发放 （签章） □不同意发放 理由： 说明： “天使益”应急循环助学金采取循环助学方式，与受助学生之间形成资助与接力捐赠关系，直至该学子按照协议约定方式等额接力捐赠应急循环助学金后，即完成双方因该公益项目产生的循环助学契约关系。详细权利与责任约定详见三方协议。 “天使益”应急循环助学金帮扶范围包括因紧急疾病风险、紧急灾害风险以及紧急经济风险等导致危及学生顺利完成学校教育过程，而给予的学杂费、生活费和其它基本保障型开支类的资金帮扶。 “天使益”应急循环助学金按年度申请、年度发放，每人每年度限申请一次，学生在读期间可多次申请。多次申请时申请资料自动生成同一档案号码。二次申请需重新填写本申请表，签署资助协议和爱心传递协议，但无需重新提供其他附属材料和签订信用承诺书。 “天使益”应急循环助学金及有关事项解释权归属中华思源工程扶贫基金会。 表格内容，培养类型指学术型或专业学位；培养层次指硕士或博士；入学选拔方式指全国统考、推荐免试、申请考核制、单独考试、长学制转入、保留资格返回、校内转博登。 制表： 填表： 录入： 时间： 年 月 日 中华思源工程扶贫基金会佑华公益基金“天使益”应急循环助学金项目处 地址：北京市朝阳区朝外大街吉祥里208号239室 电话：400-400-4000 邮箱：youhuajijin@163.com /youhua/ （数据管理系统） 档案号码：SYJ_TSY_001_0001-