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- 约 7页
- 2016-11-06 发布于北京
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(父母同意书
父母同意书,照片,医疗授权表格
(截止2009年5月20日,18岁以下的未成年必须填写)
姓名: 年龄: 性别:
家庭住址:
所在城市: 省份: 邮编:
家庭电话:( ) 备用电话号码:
紧急联系电话:( )
保险公司: 保单号码:
过敏症状和健康问题:
您的子女是否有医师看护? □ 是 □ 否
如果有,请提供相关信息:
您的子女是否正在服用处方药? □ 是 □ 否
如果有,请列出药物名称及相关说明:
列出您不希望子女服用的非处方药:
此张表格上签名的人员将要赴美参加在美国田纳西州立大学所举行的2009年DI全球总决赛。
我们作为孩子的家长或监护人及在此表格上登记的人,完全代表孩子意愿,在以下情况下,自愿放弃追究DI公司及其代理(美国GETE公司)、官员、田纳西州立大学、董事会、志愿者及其雇员等的赔偿责任。也不能恶意诋毁或刻意伤害以上单位或个人。
a : 身体损伤的各种情况 b: 财产损失 c: 人身意外 d: 由于孩子参与DI? 全球总决赛的相关活动时的突发状况,包括赛事的整个履行过程。
同时,我们作为参赛者的家长或监护人,在此完全同意孩子全身心的投入到DI 2009年全球总决赛中。也同意在赴美期间,如有必要,需带孩子去看医生或者接受医院治疗,包括但不局限于急救手术,医疗检查,药物及其X 射线。如果产生费用,我们愿意承担所有的医疗账单。我明白,如果必须进行医疗,医院或相关人员会在第一时间联系我们。
假设孩子由于纪律或医疗原因必须回国接受医疗,我们将承担所有的费用。
我同意孩子和他(她)的DI 团队一起旅行,也明白孩子的监督权授予指定的团队领导和其他一起同行的成人。该监督权包括但不局限于登记住宿,决定每天日程,选择额外活动和各种交通方式。
在此,我们也毫无保留的同意DI 公司及田纳西州立大学将比赛活动现场的图片,光盘公开播放。但此目的仅局限于推广宣传DI项目和田纳西州立大学。
我们非常明白在全球总决赛期间,肯定会有各种远足和娱乐活动的机会,作为家长,我完全同意也承认这些户外活动肯定存在着与生俱来的风险。
与此同时,我们授权自己的孩子可以结识来自世界各地的朋友,包括美国。交换徽章,玩的开心,尽兴。也希望能给孩子留下一生难忘的美好记忆。
参赛者签字: 印刷体名称: 日期:
参赛者母亲或者监护人签字: 印刷体名称: 日期:
参赛者父亲或者监护人签字: 印刷体名称: 日期:
知情同意书
营养和体力活动的研究
在田纳西州立大学校园里参加全球总决赛时,邀请您同意您的孩子参与一
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