神经内科+海宁市人民医院+付新征.docVIP

附件1：住院医师规范化培训--临床教学查房教案卷首 表1、教学查房计划书 医院：海宁市人民医院 科室：神经内科 带教老师姓名：付新征 职称：副主任医师 项目名称：急性脑梗死 教学对象级别（打√）：[1]/[2]/√[3] 依托病例（份数）：1 准备材料：实验室检查，头颅CT，头颅MRI 关键提问：脑梗死的治疗 教学要点：脑梗死的诊断及治疗 其他说明（包括实施手段）：实际病例，幻灯，CT和MRI图片 表2、教学查房反馈表（已经实施过的教案请填写） 医院： 海宁市人民医院 科室： 神经内科 级别：三级乙等 项目名称：急性脑梗死 执行时间：2014年10月10日 执行教师：付新征 病例号：499121 教学对象：培训第三年规培生 实施情况：让规培医生了解脑梗死的诊断及治疗 学生参与情况：良好 教学目标的完成情况：完成 建 议：多结合实际病例讲解，这样加深对理论知识的理解 教案正文 依托病例 男性，66岁，既往高血压病20余年 主诉：突发右侧肢体无力3天 病史：患者于3天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，行走时步态不稳，呈右侧轻度跛行，右上肢握筷不稳，伴有言语欠清，未曾治疗，于今日开始右侧肢体无力较前加重，右上肢上抬无力，右下肢跛行，无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，今来本院门诊就诊，查头颅CT：左侧小脑半球及脑干，两侧基底节及丘脑，半卵圆区多发片状及斑点状软化灶，请结合临床，建议结合MR进一步检查。为进一步诊治，收住入院。 查体：Bp180/90mmHg，神清，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，右侧Babinski征（+），颈部无抵抗。 辅助检查： 血尿粪常规：正常。 肝肾功能正常，电解质：钾3.48mmol/l，空腹血糖6.15mmol/l,凝血功能正常。 同型半胱氨酸正常。血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。LDL3.09mmol/l。 心电图：窦性心动过缓，T波改变。 上腹部B超：胆囊萎缩。双颈动脉B超：双侧颈动脉窦斑块形成。心超：左室舒张功能减退。心脏大小结构超声未见异常。 门诊头颅CT：左侧小脑半球及脑干，两侧基底节及丘脑，半卵圆区多发片状及斑点状软化灶，请结合临床，建议结合MR进一步检查。 头颅MRI：左侧丘脑区新近脑梗死，脑干，两侧丘脑、两侧基底节陈旧性腔隙性脑梗死，老年性脑改变。MRA未见明显异常。 提问 是否是脑血管意外？定位诊断？定性诊断？ 该患者属于哪种类型的脑血管病？病因？应采取什么检查明确病因？ TOAST分型是哪型？依据？ 如何评估NIHSS评分？ 该患者的完整诊断是什么？ 如何选择最佳治疗方案？ 溶栓治疗是否可用于该患者？溶栓治疗的适应症和禁忌症有哪些？ 血压控制的注意事项有哪些？ 强化他汀降脂的概念及血脂目标值是多少？ 需要注意及说明的要点 概述 脑血栓形成指脑部的动脉发生粥样硬化、炎性改变、血液动力学或血液成份异常而形成血栓，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足，引起局部脑组织缺血坏死——脑梗死。 病因及发病机制 动脉管壁病变：是脑血栓形成的基础，管壁硬化或炎性改变均可使动脉内膜粗糙，动脉粥样硬化导致管腔狭窄，继发血栓形成，而产生脑梗死。 其他血管病均较少见，如多发大动脉炎、结节性多动脉炎、红斑狼疮、风湿热、过敏性肉芽肿性动脉炎、梅毒或布氏杆菌等动脉内膜炎。还有烟雾病、动脉夹层、放射损伤等。 其他疾病 血液病 原发性和继发性血小板增多症，白血病，真性红细胞增多症。 弥漫性血管内凝血 遗传性代谢病：遗传性高脂血症。 高粘稠性综合征：多发性骨髓瘤。 其他：口服避孕药、内分泌影响、产褥热。 临床表现 多发生于中老年人，多有高血压病，动脉粥样硬化史。突然起病，不少人在睡眠中发病。常在数分钟到数小时，甚至1-2天到达高峰，亦有白天工作时发病。 部分病人病前有TIA 发作史。 体征 大脑半球受累出现偏瘫、偏身感觉障碍及对侧同向偏盲，失语及失认。小脑、脑干受累可见眼球震颤，共济失调和交叉性症状等。 辅助检查 头颅CT：低密度区，常在发病后24-48小时出现。 头颅MRI：T1低信号，T2高信号，DWI高信号，ADC低信号。 脑血管检查：（超声、MRA、CTA、DSA）：可明确狭窄、闭塞血管，侧枝供血情况。 诊断及鉴别诊断 诊断要点 老年人 常有高血压、高血糖、高血脂 可有前驱TIA史 常在安静下（如夜间醒后）发病 脑部症状轻，中枢神经系统局灶症状重 临床表现为颈内动脉系统和或椎基底动脉系统的症状和体征 头颅CT或MRI显示脑梗死病灶 TOAST分型 分为5型：大动脉粥样硬化型，心源性栓塞型，小动脉闭塞型，其他明确病因型，不明原因型 急性期治疗原则 治疗目的：改善脑缺血区的血液循环，减轻脑水肿，预防并发症，促进脑神经机能回复。 一般治疗：卧床，避免搬