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外匯收支或交易申報書（結購外匯專用） Declaration Statement of Foreign Exchange Receipts and Disbursements or Transactions For settlement of purchase only 結購外匯直接匯出 結購外匯轉匯國內他行 結購外匯存入外匯存款 Direct outward remittance Remittance into another domestic bank Deposit into foreign currency deposit account 結購外幣現鈔或旅行支票 其他（請註明用途）： Foreign currency cash or travelers check Others indicate usage :一、申報日期： 年 月 日 Date of Declaration: Yr Mo Dy 二、申報義務人： Declarant: 三、申報義務人登記證號： Declarants ID No.: 公司行號：統一編號： Company or firm: Uniform No.:. 團 體：統一編號： Association: Uniform No.: （無統一編號者）設立登記主管機關： If Uniform No. unavailable Competent authority for establishment and registration: 登記證號： Registration No.: 我國國民：身份證統一編號： ROC citizen: Citizens ID No.: 出生日期： 年 月 日 Date of birth: Yr Mo Dy 外 國 人：外僑居留證號碼： Foreign Individual: Alien Resident Certificate No.: 出生日期： 年 月 日 Date of birth: Yr Mo Dy 居留證發給日期： 年 月 日 Date of issuance: Yr Mo Dy 居留證到期日期： 年 月 日 Date of expiry: Yr Mo Dy （無外僑居留證者）國別護照 證照 號碼 Without Alien Resident Certificate Nationality Passport No. 四、外匯支出或交易性質：（性質超過一種者，應加填每種性質之金額） Nature of foreign exchange disbursements or transactions： if more than one category, indicate amount for each category 進口貨品價款（已進口 未進口） Disbursements of the import of goods □ already imported □ not yet imported 公司、行號、團體償付非居住民服務支出（應具體詳填性質，請參閱背面說明1） Disbursements for provision of services to non-residents by a company, a firm or an association （indicate in detail the nature of the service provided，see reverse side No.1 for detailed description） 其他匯出款項（應具體詳填性質，請參閱背面說明2） Other outward remittance（indicate in detail the nature of the transaction，see reverse side No.2 for detailed description） 五、匯款金額： Amount remitted:（please do not alter） 六、受款地區國別： Remittance to country : 茲具結以上所報均屬真實 The undersigned hereby declares that all information provided above is true and correct. 此 致To中央銀行The Central Bank of China ______________________________ 申報義務人及其負責人簽章 電話： Signature of the Declarant and its responsible person Telephone No. in Ta