（放射诊疗许可证校验申请表.docVIP

? ? ? ? 放射诊疗许可证校验申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位： ? 法定代表人： ? 填表日期： ? ? ? ? ?注 意 事 项 ? 1、本申请表由申请填写2、填写时，文字要简练，涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称、呈报申请表时，须提交下列材料： 　 联系人及电话 地 址 放射诊疗 　 　 放射诊疗 　 许可项目 　 　 医疗机构执业 　 年 月 日 至 许可证登记号 年 月 日? 医疗机构执业 ?? 许可证校验日期 提交资料 □（1）《放射诊疗许可证》正、副本； □（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件； □（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； □（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； □（5）放射事件发生与处理情况； □（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况； □（7） 其它 申请单位法定代表人： （签字） 申请单位： （公章） 年 月 日 年 月 日 放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明 填写单位公章 填写日期： 年 月 日 卫生监督部门意见 　 年 月 日 卫生行政部门已意见 年 月 日  放 射 工 作 人 员 清 单 姓名 性别 所从事的 放射诊疗项目 所在科室 个人剂量监测情况 职业健康检查情况 放射知识培训情况 最近一次进行个人剂量监测时间 监测结果 最近一次职业健康检查时间 职业健康检查结果 最近一次 培训时间 培训 结果 填报单位： (公章) 填写日期： 放 射 诊 疗 设 备 清 单 放射诊疗项目 设备名称 所在场所 运行状况 最近一次检测日期 检测结果 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填报单位： （公章） 填报日期：