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规范我国深静脉血栓的治疗-----ACCP循证医学指南浅析 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 吴庆华 临床目前面临的问题 随着对深静脉血栓形成研究的进一步加深，新技术和方法的应用，深静脉血栓形成的治疗有了较大的发展和进步，疗效也有进一步的提高。 国内在治疗方法、治疗指证、剂量大小、疗效标准等的治疗问题方面争议仍不少。 循证医学是根据当前最好的临床研究依据，结合临床专业知识和和第一手诊治资料，同时尊重患者的选择来指导临床诊断和治疗的实践。 与传统的经验医学相比，循证医学更强调以最佳的研究结果和事实为证据，更注重决策依据的质量，从而提高了决策的科学性。 （一）抗凝治疗 与传统的经验医学相比，循证医学更强调以最佳的研究结果和事实为证据，更注重决策依据的质量，从而提高了决策的科学性。 对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，初期治疗推荐短期使用皮下低分子肝素或静脉或皮下肝素 Grade 1A ; 对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗 Grade 1C+ ; 急性深静脉血栓,推荐首先给与肝素或低分子肝素至少5天 Grade 1C ; 推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素,在INR稳定并大于2.0后,停用肝素 Grade 1A ; 长期治疗和抗凝强度 对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，初期治疗推荐短期使用皮下低分子肝素或静脉或皮下肝素 Grade 1A ; 对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗 Grade 1C+ ; 急性深静脉血栓,推荐首先给与肝素或低分子肝素至少5天 Grade 1C ; 推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素,在INR稳定并大于2.0后,停用肝素 Grade 1A ; ACCP抗凝强度的依据 随机临床对照试验结果： 标准抗凝强度INR为2.5 2.0-3.0 低强度的华法令（INR,1.5-1.9）疗效低于标准强度抗凝， 并不降低出血并发症的发生。 高强度抗凝 INR大于3.0 并没有更好的预防效果，反而有较高临床明显的出血（20%） 国内循证医学证据系统评价 无相应的抗凝药物疗效以及降低肺栓塞等的随机对照和临床对照试验。华法令强度和疗程的研究大多为病例报道国内目前此方面研究不多，ACCP指南的抗凝强度和疗程是否适合于我国国情，有待进一步的研究分析、讨论和临床实践 （二）溶栓治疗 理论上，溶栓治疗应优于单纯的抗凝治疗。而且目前在国内溶栓治疗DVT具有大量的文献发表，而且在抗凝基础上的溶栓治疗正在广泛应用。然而在溶栓药物的选择、应用的指证和剂量等国内外差异较大，争论也较多。 溶栓药物的应用 在下肢急性深静脉血栓形成的初期治疗中全身溶栓药的应用中对于急性深静脉血栓形成患者,推荐不常规使用静脉溶栓药 Grade 1A ;对于某些患者,如严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险（股青肿）时,建议使用静脉溶栓药 Grade 2C ; ACCP全身溶栓药物应用依据 国外绝大多数随机试验和meta-分析结果：１项包括6个随机试验进行了链激酶和肝素治疗比较：链激酶组比肝素组疗效果好3.7倍（95%可信区间，2.5-7.5） 大出血高2.9倍（95%可信区间，1.1-8.1）最近一些报道尿激酶和tPA也是同样的结果 Cochrane2004最近发表的Meta-分析溶栓治疗似乎可减少深静脉血栓形成后综合征和维持静脉通畅率。但肺栓塞和深静脉血栓形成复发还不确定。严格应用溶栓治疗可提高溶栓的安全性。最佳药物，最佳剂量及其常规的应用有待进一步的证实。 国内循证医学证据评价 国内报道溶栓疗效优于国外报道溶栓和抗凝治疗的对比临床随机对照试验2篇。随机对照报道了尿激酶组优于肝素抗凝，但溶栓有出血的不良反应。两篇临床对照实验中;溶栓治疗优于肝素钠治疗组12篇关于不同溶栓药物以及不同剂量的临床随机对照试验：链激酶溶栓效果优于尿激酶，但不良反应显著。对于不同剂量的尿激酶，目前国内观察性和一些临床对照结果不一致。 文献均为近期用药疗效的评价，或无交待不良反应等，均无较好的远期随访。 溶栓所具有的有限的疗效的获益与所带来的出血风险相比，限制了其的广泛应用 ACCP不推荐常规应用 1A级别 ；仅在症状严重，有肢体坏死的情况下，在对出血风险充分评估后，方可谨慎考虑溶栓药物 2C 我国应用溶栓药的有效性、最佳剂量，远期疗效目前均无充分的循证学依据。 （三）手术治疗 多数观点：较高的血栓复发率和静脉瓣膜功能不全，远期疗效不佳 新技术和手术方法的应用使疗效提高：动静瘘、髂静脉支架、加强综合治疗 支持观点：手术治疗和单纯抗凝治疗相比，静脉取栓术能改善静脉通畅性,可减少静脉返流和血栓形成综合症