选择分娩方式知情同意书.doc

选择分娩方式知情同意书 患者姓名： 性别： 年 龄： 科室： 床 号： 住院号： 简要病史： 术前诊断： 建议分娩方案： 拟行手术日期： 年 月 日 拒绝手术可能发生的后果： 患者自身存在高危因素： 术中可能使用的高值医用耗材：口自费 口部分自费 口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书） 1.拟实施的医疗方案： 方案一：阴道分娩 阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。 措施：□ 催产素点滴□ 人工破膜□ 阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟 分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 阴道分娩潜在风险和对策： 医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3）各种因素 包括催产素点滴、普贝生引产 引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。 5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命； 6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产； 7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。 8）其它情况， 阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高 1）软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘； 2）新生儿窒息（缺血缺氧性脑病、智能低下甚至死亡）、颅内出血、头皮血肿； 3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式； 5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高； 6）其它情况：_____________________________________________________。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 方案二：剖宫产 剖宫产手术潜在风险和对策： 医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）； 4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如膀胱、输尿管及肠管等； 6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险； 7）我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性； 11）我了解尿路感染及肾衰可能； 12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能； 13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解