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第一产程干预方法及其必要性探讨 作者：王子莲，吴艳欣 单位：中山大学附属第一医院妇产科 摘要：社会的发展和生活方式的改变使分娩的自然过程发生了变化。依据有关产程进展的最新研究，国内外的相关学会和学术团体呼吁和倡导大家关注和采纳以第一产程宫口扩张6 cm作为活跃期起点标志的新产程图来管理产程，在充分试产的情况下产程没有进展才能确定潜伏期或活跃期的停滞或延长。随着产程时限标准的更改，有必要重新审视以往在第一产程中常用的一些干预方法如阴道检查、人工破膜、宫缩异常的监护与处理以及胎儿监护等措施，对实施这些方法的必要性进行探讨，有助于科学管理产程，给予充分试产的机会，降低剖宫产率。 关键词：新产程图；第一产程；潜伏期；活跃期；干预 随着现代生活方式的改变，孕妇年龄和胎儿出生体重等均发生了变化，尤其是随着最近有关自然产程变化的循证医学研究结果的发表，人们逐渐认识到过去通常使用的一些管理和处理产程的方法例如Friedman产程图等已经不适应目前产科的临床发展。最近美国国家儿童健康和人类发育研究所(NICHD)、美国母胎医学会(SMFM)和美国妇产科医师协会(ACOG)联合推荐使用新的产程进展标准来管理产程。中华医学会产科学组也呼吁和倡导大家关注和采纳正常产程和产程异常的新标准。针对这些变化，我们需要与时俱进，重新审视新产程标准下的科学管理和干预措施。在此就第一产程的干预方法和必要性进行探讨，以期为产科临床提供参考。 孕妇伴有规律宫缩、宫颈管进行性消失、胎头下降，即临产发动，进入第一产程。第一产程的定义是自规律宫缩开始至宫口开全(10 cm)。第一产程分为潜伏期与活跃期。潜伏期以宫口缓慢开张为特点，而活跃期以宫口快速开大为特征。多年来我国采用的潜伏期的定义为开始出现规律宫缩至宫口扩张2~3 cm，一般需8～16 h，超过16 h称为潜伏期延长。而活跃期是指宫口扩张3 cm至宫口开全(10 cm)，一般需4～8 h，超过8 h为活跃期延长。第一产程的进展是一个持续的过程，根据产程进展的特点将产程人为分为不同阶段是利于产程的管理，也是产程出现异常时采取一些干预措施来促进产程进展的依据。然而,随着人类社会的发展和生活方式的改变，受婚育年龄的推迟、孕期营养的不均衡、孕前体重和孕期增重的增加、胎儿出生体重的增加等因素的影响，分娩的自然过程发生了变化；Zhang等的研究发现单胎头位、自然正常分娩的产程与以往Friedman产程图相比有新的特征。中华医学会产科学组对第一产程的重新界定达成新的专家共识：以宫口扩张6 cm作为活跃期的起点标志；初产妇20 h、经产妇14 h定义为潜伏期延长；当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，而宫口停滞扩张≥4 h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞；破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12～18 h，方可诊断引产失败。共识不仅对破膜后缩宫素引产失败及活跃期停滞的标准提出明确规定，而且指出在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展(包括宫口扩张及先露下降的评估)的第一产程不作为剖宫产指征。在临床实践中，为更好地管理产程，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，第一产程进展缓慢时，产科医师需重新评估胎儿对分娩的耐受能力，依据产妇、胎儿、医生的助产技能综合评估决定是剖宫产、经阴道助产还是继续观察。若出现引产失败或活跃期停滞，应及时行剖宫产术。有报道指出产程异常或停滞是剖宫产率高居不下的最常见的原因。准确诊断异常产程，可减少不良分娩结局。随着产程时限的标准更改，鼓励更多孕妇阴道试产，并给予充分试产的机会，就可降低剖宫产率，适应时代发展。 1. 阴道检查 产程中应用阴道检查可以了解宫口扩张的程度、先露的高低以及软产道和骨产道的情况，是观察第一产程进展准确可靠的方法。无菌操作规范的阴道检查并不增加母儿感染的机率，临床上已逐步替代了肛查。以往为了及时了解第一产程的进展，多提倡潜伏期每3～4 h、活跃期每2 h左右实施一次阴道检查(阴检)。但新的产程图表现出潜伏期进入活跃期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐上升的特征，无论是初产妇或经产妇，从4 cm扩张至5 cm需要6 h以上，从5 cm扩张至6 cm需要3 h以上，50%以上的产妇宫口扩张至5~6 cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h。因此，在宫口扩张6 cm前，可适当延长阴检的间隔期，减少阴检的次数。一旦进入活跃期(宫口≥6 cm)，无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度会加速，需要1～2次的阴道检查。除此之外，在第一产程中任何时候出现胎心监护异常、疑头盆不称或脐带先露等异常情况时需要及时行阴道检查。 2. 人工破膜 足月胎膜早破的发生率约10%，虽然在产程中也可出现胎膜的自然破裂，但人工破膜是第一产程中最常应用的干预措施之