成人感染性心内膜炎【参考】.docVIP

成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识 2014-12-30 11:36来源：中华心血管病杂志作者：李立新 黄峻 杨杰孚 字体大小 -|+ 感染性心内膜 (infective endocantitis，IE) 的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等。 近十多年随着我国人口的老龄化，老年退行性心瓣膜病患者增加，人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加，IE 呈显著增长趋势。静脉用药等又导致右心 IE 患病率增加。 IE 患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，各国资料存在差异，欧洲为每年 3/10 万~10/10 万，随年龄升高，70~80 岁老年人为每年 14.5/10 万，男女之比≥2:1，主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因，最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。美国则以葡萄球菌感染增长率最高。我国从病例报告来看，链球菌和葡糖球菌感染居最前列。本病死亡率高、预后差。 本共识系由中华医学会心血管病学分会编写，由心力衰竭学组负责实施。这是我国首部成人 IE 共识。学组确定的编写目标是具有科学性和先进性，有中国特色，符合我国国情，适合我国临床医师应用。 心力衰竭学组认真学习近几年国内外主要的 IE 指南，如欧洲心脏病学学会 (ESC) 指南、英国抗生素学会指南以及我国儿科学的 IE 诊断标准等，认真复习和分析了国内外相关的研究资料，评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级，经讨论和争论逐渐形成共识。 学组建立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验以及病理学等多学科专家组成的撰写组，初稿形成后又在全国各地广泛征求意见，并反复进行近 2 年的完善修改。该共识的推出必定有助于提高我国对成人 IE 的诊治水平。 本共识按照国际通用方式，标示了应用推荐级别和证据水平分级。推荐类别：I 类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为a 类，尚不充分的为b 类；类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。 证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为 A 级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为 B 级；证据来自小型研究或专家共识为 C 级。 感染性心内膜炎的预防 预防措施主要针对菌血症和基础心脏病两个环节。菌血症是 IE 发生的必要条件，器质性心脏病患者为 IE 高危易感人群。 预防和减少菌血症发生：一般措施是强调口腔、牙齿和皮肤的卫生，防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染。尽可能避免有创医疗检查和操作，如必须进行，要严格遵循无菌操作规范。 预防性应用抗生素：对高危人群如各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素治疗者，以及注射毒品的吸毒者，在做有创医疗检查和操作时需预防性应用抗生素。 适用的人群和手术：(1) 有人工瓣膜或人工材料进行瓣膜修复的患者；(2) 曾患过 IE 的患者；(3) 紫绀型先天性心脏病未经手术修补者或虽经手术修补但仍有残余缺损、分流或瘘管、先天性心脏病经人工修补或人工材料修补 6 个月以内者，以及经外科手术和介入方法植入材料或器械后仍有残余缺损者。 适用的检查和操作：口腔科操作菌血症的发生率为 10% ~100%，故操作前 30 min 需预防性应用抗生素（表 1）。其他操作时的抗生素应用参考卫生部相关规定。呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，目前没有相关证据表明可引起 IE，不推荐预防性使用抗生素。 表 1 口腔科风险性操作前抗生素预防应用的推荐 感染性心内膜炎的诊断 一、临床表现 1．临床表现复杂多样：感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶的韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。感染向邻近组织蔓延，可产生瓣环脓肿。主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远。 病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等。赘生物脱落后形成的栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死，临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管口径、器官的侧支循环是否丰富等有关。 小的栓子仅在尸检时才发现。栓塞较大的血管可导致器官缺血或梗死。感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿；还可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染发生在脑动