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NEJM病例：波士顿马拉松爆炸多发伤患者处置 病例展示 John?T.?Nagurney?医生（急诊科）：一34岁的男子由于多发性外伤被带到本院急诊科，2013年波士顿马拉松比赛时发生了爆炸，而他不幸在观看时遭遇了炸弹袭击。 在现场，病人据称失去了知觉，右肢膝盖一下肢体断裂，大量失血。在现场患者的右侧大腿被绑上了止血带。爆炸发生后31分钟，患者由救护车运送到医院。此外没有关于该患者的其他信息。 Timothy?Fallon医生在急诊科为患者进行体格检查，患者全身都是灰尘，身上有烟味；患者神智较差，但可感知言语刺激，对日期，自己，和地点（医院）认知清楚。血压为98/52?mm?Hg，脉搏128次/min，自主呼吸频率28次/min，氧饱和度为100％（无补充氧气记录）。可睁眼睛回答问题。 格拉斯哥昏迷量表评分为14，评分范围在3（表示昏迷）到15（表示正常）之间。面部有灰尘和污垢，鼻毛和眉毛被烧焦。瞳孔大小相等，对光敏感，粘膜干燥。颈椎触诊无压痛。肺部听诊清晰，无压痛、捻发音或胸廓畸形。听诊心音正常。股动脉搏动为2+。腹壁柔软，无压痛，无鼓胀，无腹壁紧张。四肢苍白冰冷。? 右腿截肢部位有静脉出血，地面上也可见较多的渗血，左脚开放性骨折。有累及面部，躯干和四肢的烧伤；左侧股骨后部有一穿刺伤口（3厘米长）伴组织创伤，无活动性出血；有多个较小的穿刺伤口。患者可移动所有的四肢，无局灶性神经功能缺损。 初步治疗讨论 George?Velmahos医生：创伤治疗团队和许多其他外科医生已经在急诊科，他们在急诊医师和护士旁边帮助分流和治疗已到达的受害者。该患者气道通畅，但有失血性休克的体征和症状。对其右肢膝盖以下立即进行截肢。 院前处理时已在右侧大腿应用止血带，但控制出血并不充分，截肢部位的一大滩血迹就是证明。增加止血带的紧张度，并同时加用军用止血带。已有证据表明院前应用止血带可有效控制流血并挽救了生命。近期战争的许多证据显示，由于简易爆炸装置（IED）的使用，腿部受伤变得频繁和具有毁灭性。 止血带使用长达1小时似乎是安全的，甚至长达2小时相关发病率也较低。过度使用止血带相关的并发症是一个问题。但主要问题在于由于不够紧、错位或止血带设计不合理而不能有效控制出血。该患者有出血是由于止血带包扎力度不够。应用第二个止血带后，出血即停止。对损伤部位针对性的超声评估结果为阴性。 Suhny?Abbara医生：急诊科的胸部正位片（图1A）显示无骨折或气胸。右下纵膈边缘可见一小球形，不透X线异物（直径4毫米）。该异物可能在软组织，骨骼，肺部，胸膜腔，纵隔或心脏。骨盆X光片显示无骨折，但有多个金属异物，如小钉子和类似于出现在胸部的与轴承相似的球形物体（图1B）。 图1.入院影像检查 Velmahos医生：我们决定应优先治疗该患者四肢伤口。在急诊科为该患者进行插管，然后在到达10分钟后将其带入急诊手术室。由于右肢广泛的损伤，无法进行膝部以下截肢。股骨远端完整，所以行右肢膝部以上截肢。其肌肉和骨骼无明显损伤，无污染区，所以行一级缝合。对左下肢烧伤进行清创。 病理讨论 Vania?Nosé医生：?上述膝以上截肢标本（图2A）包括膝关节，2.8厘米的长的外露股骨，一个7.0厘米的出血性和黑色烧焦的皮肤及暴露的肌肉和软组织。标本X线片显示大量异物，包括8个金属颗粒（图2B）。从标本去除的异物材料和颗粒（图2C）交给医院安全小组并交移给联邦调查局。在骨骼肌远端有坏死，并有急性炎症和细菌过度生长（图2D）。皮肤和皮下组织的组织病理学切片显示异物嵌入软组织（图2E和2F）。 图2.截肢右腿炮弹碎片创伤。膝关节以上截肢标本的整体图片（图A）（创伤的右侧膝盖以下截肢完成）显示了膝关节、股骨暴露，其外观正常。远端暴露骨折骨骼，广泛变色，变黑，撕裂的皮肤和骨骼肌融合。皮肤局灶性坏死。截肢标本的X线片（图B）显示膝关节的远端有骨折，软组织有异物嵌入，包括八个球形物体。 从标本去除的异物（图C）交给给医院的保安人员，以记录回收物体并转交给联邦调查局保管。标本远端的组织病理学显示骨骼坏死-肌肉纤维被水肿和中性粒细胞渗出包围（图D?，苏木精和伊红染色）；插图（褐色，球形）显示大量的细菌。皮肤和皮下组织的组织病理学（图E，苏木精伊红染色）显示有异物，包括散落的嵌入软组织的黑色物质。在偏振光下（图F，苏木精伊红染色），可见可极化和不可极化的黑色物质。 治疗讨论 1、骨科 John?Y.?Kwon医生：右腿完成截肢后，需要额外的影像学检查评估患者的其它外伤。 Abbara医生：CT显示腿部软组织中大量金属异物，臀部软组织也是如此（图1F）。右前臂X光片显示前臂近心端3个金属球形异物。左胫骨和腓骨平片（图3A）发现膝关节和无移位骨折胫骨外侧平台周围多处金属异物。左脚和脚踝平片显示跟骨粉碎