疑难危重及特殊病例讨论记录本【参考】.doc

疑难、危重及特殊病例讨论记录本 病区：十三、十四病区（心内科） 年度：2014.01 病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录 姓名 姜佑才 性别 男 年龄 70岁 床号 17 住院号 入院日期 2014-01-01 参加讨论人员科主任殷屹岗主任医师，副主任王如珠副主任医师，王立春护士长，钱兰萍副主任药师，陈铭、王斌主治医师，王叶宝住院医师患者姜佑才，男性，70岁，因“反复心前区疼痛半月，加重四小时”入院。既往高血压病史十余年，血压最高达186/110mmHg。吸烟史30年，20支/日。存在冠心病的危险因素。患者半月前反复出现心前区疼痛，隐痛，无后背部放射性疼痛，无肢体疼痛，伴胸闷、气短，每次发作持续数十分钟不等至一小时，休息后症状可缓解，未发作黑朦、晕厥，无肢体活动障碍，平时未予重视，未正规治疗。平时夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无肢体运动障碍。四小时前无明显诱因再次出现上述症状，性质较前加重，持续时间延长，发作较前频繁，自诉持续未缓解，今现为求进一步诊治入我科。冠状动脉粥样硬化 3级高血压（很高危）入院后予抗血小板调脂抗凝改善循环等治疗，胸痛症状未在发作。冠脉CTA：右冠多发非钙化斑块，致管腔轻度狭窄10%，前降支近端点状钙化病变，管腔无狭窄，中段心肌桥，回旋支近端点状钙化病变，管腔未见显著狭窄冠心病 ACS并不成立。但同时患者存在冠心病的多个高危因素，且为冠心病的高发年龄，需要行冠心病的一级预防，继续予抗血小板聚集等治疗。2014-01-04 危重病例讨论 ?????今日科主任殷屹岗主任医师主持科内讨论，参加人员有：科主任殷屹岗主任医师，副主任王如珠副主任医师，王立春护士长，钱兰萍副主任药师，陈铭、王斌主治医师，王叶宝住院医师。讨论地点13区医生办公室。????? 王斌主治医师：患者姜佑才，男性，70岁，因“反复心前区疼痛半月，加重四小时”入院。既往高血压病史十余年，血压最高达186/110mmHg。吸烟史30年，20支/日。存在冠心病的危险因素。患者半月前反复出现心前区疼痛，隐痛，无后背部放射性疼痛，无肢体疼痛，伴胸闷、气短，每次发作持续数十分钟不等至一小时，休息后症状可缓解，未发作黑朦、晕厥，无肢体活动障碍，平时未予重视，未正规治疗。平时夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无肢体运动障碍。四小时前无明显诱因再次出现上述症状，性质较前加重，持续时间延长，发作较前频繁，自诉持续未缓解，今现为求进一步诊治入我科。体格检查：体温 36℃ 脉搏 60分 呼吸 19次/分 血压 140/90mmHg。神志清楚，瞳孔等大等圆。颈软，无抵抗感，无颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统查体未见病理性体征。入院查肌钙蛋白0.37ng/ml，后复查0.20ng/ml。心肌酶阴性。复查心电图无动态演变。心超:左室舒张功能减退；肺动脉轻度高压。胸部CT:两上肺气肿。甲状腺功能、肝肾功能、血常规基本正常。冠脉CTA：右冠多发非钙化斑块，致管腔轻度狭窄10%，前降支近端点状钙化病变，管腔无狭窄，中段心肌桥，回旋支近端点状钙化病变，管腔未见显著狭窄。肾B超：左肾囊肿。入院后予抗血小板调脂抗凝改善循环等治疗，胸痛症状未在发作。 ????? 王斌主治医师分析：1、老年男性，有吸烟高血压病史，具有冠心病高危因素；2、因“反复心前区疼痛半月，加重四小时”入院。3、心电图轻度ST-T段上抬，但无动态演变过程，肌钙蛋白轻度升高，但也无动态演变过程，心肌酶阴性。4、冠脉CTA轻度狭窄。诊断冠心病诊断并不成立。目前诊断：冠状动脉粥样硬化 3级高血压（很高危）。治疗上可与冠心病一级预防，可暂停低分子肝素以及扩冠等相关药物的应用。????? 王立春护士长：患者入院拟行冠脉造影，术后注意密切观察有无穿刺点出血、血肿、感染等。???? 钱兰萍副主任药师：目前该患者用药合理，无配伍禁忌，如拟手术，预防性用药可选用一、二代头孢类或青霉素类等抗生素。???? 殷屹岗科主任：同意上述分析。不稳定型心绞痛与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发但劳力负荷中止后胸痛并不