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医疗机构校验申请书 申请单位 （公章） 法定代表人 （主要负责人） （公章） 登 记 号 （医疗机构代码） 填表日期 年 月 日 XXX卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 1. 本申请书用于医疗机构执业许可校验申请； 2. 本表医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写； 3. 本表录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个； 4. 表所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个； 5. 本表服务对象 填写要求同4； 6. 本表法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人 姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名； 7. 本表在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 本申请书一式一份，下载时双面打印。 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）国营（2）集 体 经 济 经 营（3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）（镇）属 （8）村属 （9）其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮下编码 □□□□□□ 电话 传真 法定代表人 姓名 性别□男 □女 主要负责人 姓名 性别□男 □女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 m2 建筑面积 m2 建筑面积中业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注  医疗机构人员花名册 姓名 性别 职称 科室 医师（护士） 执业证编码 执业 地址 注册 科目 名 称 数量 名 称 数量 大型仪器设备 （1）伽玛刀 （10）r-照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 （5）钻治疗机 （14）彩色多普勒 成像仪 （6）加速器 （15）自动生化分析仪（10万元以上） （7）500mA X光机 （16）血液透析机 （8）800 mA X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000 mA 以上X光机 普 通 设 备 仪器设备情况 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 年度总结 提交资料和上级主管部门意见 申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） □1、医疗机构校验申请书；□2、《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件； □3、各年度工作总结； □4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况； □5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； □6、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情