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提交变更诊疗科目申请材料须知 医疗机构申请变更诊疗科目需提交以下材料： 一、《医疗机构变更诊疗科目基本情况表》； 二、《医疗机构执业证书》复印件； 三、医疗机构法人证明； 四、诊疗科室医护人员执业证书（《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》）、职称证书等复印件； 五、变更诊疗科目所在位置的建筑平面图布局； 六、相关医疗器械、设备的证件（生产-经营许可证、注册登记表、注册证）复印件； 七、科室规章制度、岗位职责、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 八、其他证明材料。 要求： 1．按照《医疗机构变更诊疗科目基本情况表》填写，不得改变其样式和规格； 2．申请的医疗机构须保证所提供材料真实、可靠； 3．《医疗机构变更诊疗科目基本情况表》“医疗机构医疗质量管理部门意见”与“单位意见”栏：负责人与法人须亲笔签字。“卫生行政主管部门意见”栏：隶属区县、厂矿的医疗机构，须辖区卫生行政主管部门签署意见并盖章，市属、部属医疗机构无需填写此栏。 4．使用A4纸双面打印或复印，每项之间须使用彩色复印纸标志区分，按上述顺序排列装订成册； 5．上述材料须提交书面文档一式五份，及电子文档一份（须提供光盘，分别建文件夹并标注名称，各种证件复印件须扫描制成JPG文件）； 6．书面材料须骑缝盖申请医疗机构的公章。 联系方式： 北京医学会外联部办公室 北京市海淀区复兴路53号 邮政编码：100036 办公电话及传 联系人：刘理燕 E-mail：wlbzz@ 医疗机构新增诊疗科目基本情况表 医疗机构名称 （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请增加科目： 法定代表人： （章） 科室负责人： 联系电话 填表时间： 年 月 日 二、人员情况 职称结构 总计人数 （××）科卫生技术人员 其他 医生 护士 技术人员 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初 级 职称 合计 高 级 职称 中 级 职称 初 级 职称 合 计 高级职称 中 级 职称 初级职称 学历结构 总计人数 博士 硕士 学士 专科及其他 主 要 人 员 情 况 姓 名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本专 业时间 三、（××）科场地、设备情况 （一） 场 所 情 况 独立病区 个 床位数 张 总面积 平方米 ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 独立门诊 个 总面积 平方米 ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 （二） 设 备 情 况 名 称 型号及产地 台 数 医疗机构医疗质量管理部门意见：