执行医嘱错误鱼骨图.docVIP

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量管理与持续改进 事件回顾：11月？日?早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。 执行医嘱错误鱼骨图原因分析 制定改进计划（Plan） 执行医嘱不仔细 改善医嘱执行错误对策分析 设定改善目标 实施计划（Do） 1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。 2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。 3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。 检查评估实施结果 Check ： 计划的实施并持续改进 Act ： 继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时间段） 1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核； 2、跟进操作流程监管，加强监控； 3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。 流程因素 其他因素 同事间沟通不足 查对方式有误 查对人员未确定 接受警示教育不够 执行医嘱错误 未严格落实三查八对 责任心不够强 工作较多病人催促 工作态度不严谨、不细心 空间开放环境嘈杂 缺乏慎独修养 个人因素 环境因素