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请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏 ① 无 请 效 求 宣 人 告 姓名或名称 国籍或所 （代 表） 在地国家 邮政 地址 电话 编码 收件人姓名 电话 邮政 地址 编码 ② 专 机 利 代 理 构 名称 专利代理机构 代 码 邮政 编码 地址 专利代理人 代理人姓名 工作证号 电话 ③ 根据《中华人民共和国专利法》第四十五条及《中华人民共和国专利法实施细则》第六十四条规定对下述专利权提出无效宣告请求： 专利号 授权公告日 专利权人（代表） 发明创造名称 无效宣告请求的理由、范围及所依据的证据 理 由 范 围 依据的证据 专利法第 条第 款 实施细则第 条第 款 权利要求 专利法第 条第 款 实施细则第 条第 款 权利要求 专利法第 条第 款 实施细则第 条第 款 权利要求 专利法第 条第 款 实施细则第 条第 款 ⑤结合证据对无效宣告请求理由的具体意见陈述 ⑥ 附件清单 文件名称 份数及页数 附件1： 份，每份 页 附件2 份，每份 页 附件3 份，每份 页 附件4 份，每份 页 附件5 份，每份 页 附件6 份，每份 页 附件7 份，每